硬膜外脓肿和硬膜下脓肿

椎管内脓肿以硬膜外脓肿最为常见，硬膜下脓肿少见，脊髓内脓肿极少见。硬膜外脓肿为椎体骨髓炎扩散的必然结果。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。发病部位与解剖特点有密切关系，正常硬膜外腔充满疏松结缔组织和静脉丛，主要位于背外侧，第4～8胸椎之间最宽，因而硬膜外脓肿好发于此。

【影像检查方案】

主要检查手段为CT和MRI，二者诊断价值相仿，均可以精确显示椎管内脓肿的部位、范围，必要时可辅以增强扫描；但MRI可同时有利于评价脊髓受累情况。

【典型病例】

男，13岁，以发热、肢体感觉障碍2个月，近1个月加重为主诉就诊（图18-5-2）。

图18-5-2　硬膜外脓肿

影像所见

A．MRI矢状位T2WI；B．MRI矢状位T1WI；C．MRI矢状位T1WI增强扫描

病变范围较广，累及数个椎体水平硬膜外间隙，病变在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，硬膜囊和脓肿之间可见细线状低信号影，为脓肿壁。相应蛛网膜下腔受压变窄，脊髓受压水肿，呈T2WI高信号改变。增强扫描呈环形强化。

【影像与病理】

1．病理上病原菌在硬膜外间隙内扩散，形成蜂窝织炎，最终形成脓肿。

2．脓液主要聚集于硬膜囊的背、外侧，上下可延及数个脊髓节段，有时可达椎管全长。

3．病程缓慢者，脓液被吞噬吸收的同时，伴有结缔组织增生，形成肉芽肿混杂于脓腔内，在脓液聚集的椎管部位压迫相应的脊髓，导致脊髓实质的缺血、水肿。

4．蛛网膜和脊髓实质亦有不同程度的炎症反应。

5．脊髓动脉发生感染性血栓栓塞时，脊髓实质血液循环障碍，易出现脊髓软化。

【影像诊断要点及比较影像学】

1．CT表现

（1）硬膜外脓肿表现为硬膜外密度增高，正常血管、神经结构变模糊。

（2）亚急性或慢性脓肿内可见到密度更高的肉芽组织，邻近骨质可有轻度增生或不规则破坏，有时可见硬膜囊及神经根鞘增厚。

（3）硬膜下脓肿表现为硬膜囊不规则变形，密度不均匀增高。

2．MRI表现

（1）硬膜外脓肿在T1WI上呈等或低信号，在T2WI上呈高信号，硬膜囊和脓肿之间可见细线状低信号影，为脓肿壁。

（2）病变范围较广，可累及数个椎体水平和相应椎间孔，相应蛛网膜下腔受压变窄，脊髓受压水肿，呈高信号改变。

（3）当脓肿内有肉芽肿形成时，在T1WI上可见局限性低信号块影，在T2WI呈高信号。

（4）增强扫描，肉芽肿呈环形或结节状强化。

（5）高颈段的硬膜外脓肿易向枕大孔及椎体周围蔓延；腰段硬膜外脓肿易向椎旁软组织蔓延，形成腰大肌脓肿及髂窝脓肿等；胸段硬膜外脓肿因硬膜外间隙较大，易于扩散，常见于脊髓背、外侧。

（6）硬膜下脓肿少见，MRI表现为椎管内结构紊乱，蛛网膜下腔被脓肿充填，边缘不规则，脊髓受压、移位，信号表现同上。

3．比较影像学　CT和MRI诊断价值相仿，MRI对于硬膜下脓肿诊断更特异，对脊髓受累情况的判定更为客观和直接。

【影像与临床】

1．临床上以亚急性脓肿最为多见。

2．起病时有高热、寒战、白细胞增高等全身感染表现。

3．以后出现脊背疼痛，脊柱活动受限，进而出现脊髓功能损害症状。

【鉴别诊断】

硬膜外脓肿具有典型临床表现，CT上显示硬膜外密度增高，MRI T1WI上呈等或低信号，T2WI呈高信号，沿硬膜外腔或周围脂肪间隙分布，椎管内结构多有受压，诊断不难。当胸段脓肿伴有出血时，应与硬膜外脂肪相鉴别，后者呈节段性分布，不压迫椎管内结构，T2WI上见不到高信号的脓肿组织。有时硬膜外脓肿易与转移性肿瘤相混淆，转移性肿瘤多有原发肿瘤的病史，在T2WI上呈等或低信号，多有局限性骨结构受累，椎间隙无狭窄，可与脓肿相鉴别。