护士长查房护理记录怎么写

（一）护理行政查房

主要是针对病区护理质量督察监控中发现的不足，由护理部主任、科护士长组成核心小组，相关科室的护士长、护理专家等共同参加的护理查房。其目的在于从实践中培养护士长的科学思维和管理能力，切实巩固和提高护理工作质量。通过参与人员的共同分析、归纳和总结，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。

护理行政查房可按以下程序进行。

1.准备阶段　针对病区护理质量督察监控中发现的不足，由护理部查房核心小组选定科室，也可由护士长主动提出申请，并准备书面汇报材料。汇报内容包括病区管理中人、财、物的基本情况、护理质量（尤其是重危患者的护理质量）、服务态度、规章制度的执行情况、岗位职责落实情况、护理记录、护理操作、病房管理、护理安全隐患、创新技术及业务管理中所遇到的问题、已采取或准备采取的管理措施和效果评价等。

2.进行查房　在充分准备的情况下，由护理部择期安排到具体科室进行护理行政查房。首先由病区护士长汇报书面准备的材料，然后由查房核心小组成员发表意见，被邀请的相关科室人员也可各抒己见参与讨论，最后由护理部主任进行综合分析归纳总结，提出相应的意见和建议。讨论中若涉及病区布局或操作流程等具体问题还可以到实地考察，经集思广义交流沟通最后达成共识，共同制定出相应的措施并予以实施。

3.监控评价　查房后核心小组成员应在1个月内及时了解反馈信息，检查改进措施落实的情况。若措施有效则及时予以肯定，若效果不佳或又发现新的问题则重新予以指导。对于行政查房的结果则利用每月的护理简讯进行通报，使全体护士长得以借鉴、启发、相互取长补短。

（二）护理业务查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以患者为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制订解决方案的护理查房。包括分析讨论重危患者和典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。查房前可预先告知有关人员查房的内容、目的，查房过程做好记录，保存资料。通过业务查房，可以提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。业务查房的次数及频率可根据各医院的具体情况而定，例如护理部组织每季度全院业务查房1次；病区护士长组织业务查房，1年10次；科、病区护士长参加医生查房每月4次。护理业务查房可以按照以下步骤进行。

1.做好查房前资料的收集

（1）病种资料的收集：查房前1周，护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。一般选择病情相对复杂、临床比较常见的疑难、大手术病种；需要较多护理干预的病种；并发症较多的病种等。例如：颈椎损伤高位截瘫的患者，并发症较多，行气管插管或切开时，相关的护理干预也较多，是常见选择的病种。

（2）查房要点的确定与收集：确定查房病种后。护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。例如骨科行全髋关节置换的患者，全程护理包括术前准备、术后护理、并发症的护理干预、术后康复训练等许多方面的护理内容，根据工作中康复训练缺乏系统性、分期性的薄弱点，选择术后的康复训练作为查房的要点，让护士充分明确此次查房的目的与方向。

2.制定查房计划　制定出详细的查房计划：查房前1周，根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息，这样收集起来的信息比较系统、全面。例如全髋关节置换的患者术后康复训练，需要讨论的议题有髋关节的解剖结构、术前训练要领的教授、术后康复训练的分期、出院后的康复指导等。护士长还需要与主查护士共同商讨查房步骤，如：查房时间、地点、流程，共同制定出详细的查房计划。

3.采用灵活方式，实行互动查房

（1）查房步骤：先是主查护士介绍患者病情，到病房对患者进行全面查体，了解患者对健康宣教知识的掌握；然后护士长提出拟定好的讨论议题，大家依据查阅资料分别发表意见，其他人可以补充或发表不同的看法，然后护士长对讨论结果进行归纳总结。

（2）查房形式：要多样化，有提问、回答、补充，还要有实习护生的共同参与。对实习护生可采取互动的形式，护士长提问一些相对简单的理论知识、名词定义、观察要点，让护生回答，护生也可对查房中存在的问题、疑点向老师请教，鼓励护生积极发言，形成一个全员互动的查房氛围。

4.查房效果的总结与评价　查房完毕，主查护士结合本次查房讨论的结果，评价临床护理效果，哪些问题已解决，哪些问题有待于解决，该如何解决，有一个明确的目的与方向。最后，护士长对整个查房过程、知识水平的提高、临床工作的指导意义、存在的问题与不足进行总结、评价。

（三）护理教学查房

护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架、PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养护生理论与实践相结合能力，并提高其综合能力。内容包括分析典型病例，指导护生正确运用护理程序；检查教学计划、教学目标落实情况；教导或示范护理技术操作。通过教学查房，可以提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

PBL是一种以小组形式使学生获得知识和解决问题技能的教学方法，鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力；CBS＋PBL查房模式是在老师的指导下，以病例为引导，以学生为中心，以自我指导学习和小组讨论为主要形式，针对患者的健康状态设置相应的问题进行查房的一种形式。杜丽娜等研究认为，通过CBS＋PBL模式查房可以启发护生思考，促进护生看书、查阅资料、与患者交谈，让护生在确定及解决问题的过程中学习必要的知识，并学会正确的思维和推理方法，从而较为准确地提出护理诊断、护理措施，提高自身的综合能力，加深对理论知识的理解与记忆，促进学习，而且可以提高护生人际交往能力，增强护生间的协作意识。其具体步骤如下。

1.带教老师准备　查房前2周，带教老师确定查房患者，应选择能覆盖病区教学内容的典型病历，通过查阅病历、问诊、查体、与患者有效沟通等方式，全面掌握患者病情。

2.护生准备　查房前1周带教老师将确定病例告知护生，护生从整体护理的角度出发，熟悉病例，复习相关的基础理论和专业知识，并与患者有效沟通，询问病情，通过给患者查体来收集患者资料，并以此发现问题，结合所学有关解剖、生理、心理等方面知识，初步确定护理诊断／问题。通过思考、集体讨论以及查阅相关文献及杂志，提出护理问题及制定相应的护理计划和护理措施等。

3.查房　查房由1名护生主持，责任护生汇报患者相关资料（简要病史、已做检查及治疗、确定护理诊断和问题、护理措施、预期目标、效果评价、目前情况、护理注意点、健康教育问题），护生间可相互补充。汇报完毕，由带教老师提出问题，包括疾病基础理论和尚未提出的诊断和问题、错误的护理诊断与问题、不恰当的护理措施等，护生再讨论，最后由带教老师、护士长点评。

4.评价方法　可通过护理诊断、护理措施、健康教育的正确率及CBS＋PBL查房模式效果自评问卷（包括提高综合能力、与患者有效沟通、加深理解和记忆、加强同学间协作、能促进学习几个问题）对CBS＋PBL查房模式进行具体评价。

另外，谭洁等通过实践，在临床科室应用规范流程式英语教学查房模式开展本科护生流程式英语教学查房，提高了临床教学质量，提升本科实习护生实际应用专业英语的能力，达到教学相长和分类教学的目的，为进一步规范化、标准化、制度化开展英语临床教学活动开辟了良好的途径，促进了医院护理队伍建设。其具体步骤如下。

1.查房前准备　①组织者准备：组织者选定具有代表性的病例，构建以整体护理程序为框架的英语教学查房思路，确定查房程序；编写英语查房教案；分配角色，组织本科护生模拟训练；带领备查人员做好与患者的沟通，以取得患者配合。②备查人员准备：本科护生在组织者的指导下，完成查阅病历，收集患者一般资料、治疗处理情况，并译成英文，再由组织者反复斟酌、认真修改；查体护士在临床带教老师的指导下，到病房预演查体；理解、诵读查房教案；按照不同角色多次进行模拟训练，同时由组织者释疑教案，指导并纠正备查人员单词发音和句子连读。③教案准备：确立以整体护理程序为框架的教学查房流程；提出护理问题，确定护理诊断，制定护理计划，明确健康宣教重点，确立备查本科护生必须了解和掌握的相关知识点；编写中英文双语对照查房教案以及教学查房流程；教案和流程由护理部统一下发至观摩、指导教学查房的译文指导老师、本科护生导师、护理本科生、在医院实习的本科护生。查房教案内容包括患者一般资料、治疗情况、护理诊断、护理措施、护理查体项目和程序、健康宣教内容、相关知识点问答。④患者准备：选择素质较高、头脑反应敏捷、思维清晰、性格开朗；口头表达能力较强、听力及视力在正常范围、并发症典型、护理问题较多的全身性、系统性疾病患者作为查房病例。在确定具体病例后，预先向患者解释此次查房的目的、意义、查房项目，取得患者的理解和积极配合；查房前再次观察病情并询问患者感觉和舒适度，判断患者当时病情是否适合查体，确保查房对象的医疗安全。⑤环境准备：选择空间宽敞、人员流动较少、座椅可以容纳到场观摩指导的各类人员的房间作为查房场所。查房当天晨交班对科室人员提出必须遵守的要求，如保持病区环境安静，控制不必要的人员流动，确保查房效果。待查患者住在空间大、物品少的单人病室，查房时保留一名家属陪护，以协助查房。

2.实施教学查房　依照教案实施全英文查房。首先，组织者介绍查房主题和目的，再由备查护生介绍患者一般资料、治疗情况、护理诊断、护理措施，并进行护理查体、健康宣教，导师就疾病相关知识进行提问，护生回答。然后，组织者进行查房小结，译文指导老师对使用英语情况点评，护理部主任进行总结、讲评，提出改进意见和建议，最后进行教学效果现场测评。