查房内容：膝骨关节炎深静脉血栓预防与护理
查房形式：三级查房
查房地点：骨科关节病区
参加人员：护士长、陈护师、赵护师、责任护士小王、朱护士、杨护士、冯护士、胡护士、进修护士、实习生小夏、同学小兰、同学姗姗
护士长：大家上午好，今天我们针对膝关节炎这个病进行一个教学查房。我们知道骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种关节的退行性变和轻度紊乱，并伴有关节软骨的累进性损伤，是一组有不同病因但有相似生物学、形态学和临床表现的疾病。随着人口老龄化的加快，OA的危害越来越大。据调查在美国50岁以上的人群中，其患病率仅次于缺血性心脏病居第二位。而据我国的流行病学初步调查显示，其在人群的患病率为8.3%，随着我国逐步进入老龄化社会，这一数字必将增加。今天和我们一起学习讨论的是我们的患者陈阿婆。阿婆，您好，昨天晚上睡得怎样？
陈阿婆：很好，护士长。谢谢你们哦，这么关心我。
护士长：不客气，这都是我们应该做的。阿婆，我们今天针对你所患的病进行一次教学查房，共同学习一下这方面的知识。要耽误你一些休息的时间了。
陈阿婆：护士长你们这么关心我，为我还专门做一个教学查房，我高兴还来不及呢，怎么会耽误休息呢。
护士长：好，那么下面我们先请管床护士小王汇报一下病史。
责任护士小王：患者陈某，女性，79岁，汉族，已婚。患者主诉5年前无明显诱因出现左膝疼痛，疼痛呈间歇性钝痛，行走后加重，休息后好转，未予重视。近3个月来左膝疼痛不断加重，行药物及外用膏药等保守治疗，效果不佳，疼痛继续加重，使用“长海痛尺”疼痛评估4分，并伴有左膝关节活动明显障碍，下蹲及下楼梯困难，严重影响生活质量。现为进一步诊治遂来我院，于2008年10月27日门诊拟“左膝骨性关节炎”收入院。入院后完善各项常规检查，于2008年10月29日在硬腰联合麻醉下行左膝人工关节置换术。术后安返病房，带回尿管一根引流尿液，于2008年10月30日拔除；伤口引流管一根引流渗血渗液，已于2008年10月31日拔除；左下肢弹力绷带加压包扎，观察末梢血运。并予一级护理，普食。术后予卡洛欣、异帕米星抗感染，奥西康保护胃黏膜，补液营养支持，低分子肝素钙、迈之灵防止下肢静脉血栓形成等治疗。今术后第4天，补液1 750ml。患肢弹力绷带包扎且垫软枕抬高，末梢血循环好。伤口敷料外观无渗血。尾骶部皮肤完整无发红。辅助检查X线示（2008年10月27日）左膝骨性关节炎。病史汇报完毕。
护士长：通过责任护士小王的报告，我们对该患者病史已有了整体了解，对于病史大家还有什么不清楚的或者想进一步了解的？
全体护士：没有。
护士长：既然没有，那么针对这个患者我们该提出哪些护理问题呢？下面，我们先请责任护士小王汇报一下她提出的护理问题。
责任护士小王：针对此患者我提出了六个护理问题。
①疼痛：与左膝关节炎症、活动受限及手术创伤有关。
②生活自理能力下降：与术后活动受限有关。
③知识缺乏（特定的）：不了解功能锻炼的方法。
④潜在并发症：下肢深静脉血栓形成。
⑤潜在并发症：关节僵硬。
⑥潜在并发症：感染。
护士长：小王提了6个护理问题，大家有没有补充的或者有不同意见的，提出来大家一起讨论。
同学小兰：老师刚才提了一个潜在并发症，下肢静脉血栓形成，为什么膝关节置换会发生下肢深静脉血栓？
责任护士小王：关于这个问题我想首先请我的辅助护士小朱帮助大家复习一下血栓的概念及形成过程？
朱护士：我们知道在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。人体血液中存在凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）。在生理状态下，血液中的凝血因子不断地有限地被激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉着于心血管内膜上，但其又不断地被激活的纤维蛋白溶解系统所溶解。同时被激活的凝血因子也不断地被单核巨噬细胞系统吞噬。上述凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡，既保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的流体状态。若在某些诱发凝血过程的因素作用下，上述的动态平衡被破坏，触发了凝血过程，便可形成血栓。
同学小兰：老师，那血栓不就是血液凝固了吗？
朱护士：这样说是不对的，血液凝固是血液由液体变为固体，是在循环系统之外进行的。而栓子性血栓由原始部位部分或完全性脱落，并由血流带到循环内某一更远部分，从而造成某脏器或某处管道（动脉或静脉）闭塞。所以恰当地说血栓应是血液成分在流动的血液中，于血管或心脏内膜表面形成的一种凝块或沉淀物，它可导致血流中断造成栓塞。
同学小兰：哦，我知道了。静脉血栓形成也就是在静脉内形成的凝块或沉淀物。血液凝固是在循环系统之外或体外形成的。
朱护士：对，这样理解就对了。
护士长：刚才小朱护士说了血栓的形成是某些诱发凝血过程的因素造成动态平衡破坏，触发了凝血过程，从而形成了血栓。那这个患者为什么会有形成血栓的危险呢？
责任护士小王：这要从诱发血栓形成的三大因素来解释。血栓形成因素有血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态。
我们先说血管壁损伤这个因素，血管壁的管腔内膜有内皮细胞覆盖，其总面积超过1 000m2以上。正常状态下血管内皮细胞具有抗凝和促凝两种特性，在生理情况下，以抗凝作用为主，从而维持血液流动性，防止血液凝固作用。当血管壁损伤时，抗栓现象就会逆转。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血过程。与此同时，损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动外源性凝血过程。所有这些，诱发了血栓的形成。
再说血流缓慢这个因素。因为血流淤滞，被激活的凝血因子不能被循环血流稀释，单核—巨噬细胞系统对这些因子清除作用无法实现，天然抗凝物质被消耗后得不到补充，局部能够形成足量的凝血酶，从而使淤滞血液发生凝固。此外，当血流缓慢时会使血黏度增高，而黏度增高则血流更加缓慢，两者互为因果，呈恶性循环导致血栓形成。
最后说血液高凝状态这个因素，这主要涉及凝血因子的改变与血小板的数量增多与功能亢进。正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外是一层血浆（边流），血浆将血液的有形成分与血管壁隔开，阻止血小板与内膜接触和激活。当血流减慢或内皮细胞受损时，血小板可进入边流，增加血小板与内膜接触机会和黏附内膜的可能性。这时血小板迅速发生黏附，并变形伸出星芒状伪足，在内皮细胞释放的ADP及已形成的凝血酶的作用下发生第一时相的聚集，第一时相聚集虽然发生迅速，但聚集后还可解聚。当血小板释放出内源性ADP及5-HT等物质后，即可较缓慢地发生不能解聚的第二时相聚集，从而形成血栓。一般单纯个别凝血因子增多并不至于引起血栓形成，凝血因子少量激活也只在一定条件下（如血流缓慢）才引起血栓形成。若凝血因子增多，同时大量激活则往往引起血栓形成。
护士长：通过上述小王的讲解我们知道血栓的形成与三大因素有关。但为什么该患者会有这一并发症发生的可能呢？
陈护师：首先我们可从血栓形成的三大因素来解释。我们知道全膝人工关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）使用骨水泥固定假体，骨水泥在溶解时会发生热聚合反应，这些都可能损伤血管内皮细胞，激活一系列与凝血过程相关的细胞与组织因子，最后导致高凝状态的产生。而手术创伤引起的应激反应，也可导致血小板等增加，形成高凝状态。通过上面小王的讲述我们知道血栓形成的三大诱因之一是血液的高凝状态，所以说该患者有血栓形成的可能。
另外术中应用止血带，手术器械的使用引起的局部创伤等都可能导致血管内膜损伤，引起多种具有生物活性物质的释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变导致血小板聚集、黏附，形成血栓。而在手术创伤刺激下，组织因子（TF）的释放，可激活外源性凝血途径。所有这些，均可以激活凝血途径，诱发静脉血栓。
最后血栓形成与静脉流速有关系，静脉血流速度比动脉慢，下肢静脉又存在许多静脉瓣，易形成涡流，而这些都易于血栓形成。全膝人工关节置换术手术时，长时间的被动体位，全身麻醉时肌肉放松，术后卧床或活动减少等都可使静脉血流缓慢，在静脉瓣内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附分子表达，白细胞黏附及迁移，进而促使血栓形成。尸解也证明，卧床7d以上的患者静脉血栓的发生率为80%。此外，术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制也可能形成血栓。综上所述全膝人工关节置换术后易发生下肢深静脉血栓形成。
护士长：刚才小陈从原因方面说明该患者有发生下肢静脉血栓的可能，那我们别的护士和同学有没有补充的？
进修护士：阿婆，我想问下你有没有吃一些预防血栓的药物？
陈阿婆：每天早晚护士都给我吃一种叫迈之灵的小药片，说是预防血栓的。每天还打一针也是防预血栓的。
进修护士：你打的那一针叫低分子肝素钙。
陈阿婆：对，对，就是那个。
进修护士：通过阿婆的讲述我们知道在药物应用方面，医生为该患者下了皮下注射了低分子肝素钙，口服迈之灵的医嘱，说明医生也考虑到患者可能会发生这个潜在并发症。
杨护士：已有文献报道，全膝人工关节置换术后下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生率为40%～80%，发生肺栓塞（PE）风险达10%～20%，病死率达2%。如此高的发病率也进一步说明该患者可能发生下肢深静脉血栓。
护士长：讨论了这么多，对于这个护理诊断我想大家应该没有疑问了吧。既然该患者有形成下肢静脉血栓的可能，那我们该怎样预防呢？我们还是先请小王护士讲讲。
责任护士小王：要做好预防首先术前要进行风险评估：高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有下肢深静脉血栓形成史及严重外伤史患者均为高危人群。如该患者有79岁，高龄，女性，即为高危易发人群。我们要做好该人群的卫生宣教工作。详细询问病史，术前行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、下肢血管彩超等检查。
实习生小夏：我想问一下为什么吸烟也属于高危人群？
责任护士小王：这是因为吸烟时产生的一氧化碳和尼古丁可直接损伤血管内皮，致使前列环素、组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶型纤溶酶原激活剂等合成减少，纤溶受抑而有利于血栓形成。所以我们在向患者作宣教时要禁止患者吸烟。
夏实习生：哦，这个我明白了。那糖尿病、肥胖又为什么也属高危人群呢？
责任护士小王：由于高血糖、高血脂、血小板功能异常及血浆中纤维蛋白原含量减少，纤溶活力减弱，使血液黏滞性增加，血流缓慢，红细胞聚集加速导致血液高凝状态。同时血浆内皮素升高、血浆中自由基代谢紊乱与血清过氧化脂质水平升高及高糖参与的多元醇积聚均可造成血管内皮损伤。损伤部位血小板黏附、聚集、释放以及带负电荷的磷脂暴露于血小板表面而启动凝血过程，最终导致血栓。
责任护士小王：要鼓励患者多饮水，进清淡易消化的食物，以降低血液黏稠度，防止血流缓慢导致血栓形成。此外患者还应注意增加粗纤维食物的摄入，如新鲜蔬菜韭菜、蒿子秆、芹菜等，多吃水果如香蕉，也可饮蜂蜜水，定时按摩腹部，方向由右下腹—右上腹—左上腹—左下腹，以促进肠蠕动，防止便秘。
吴护士：预防便秘和血栓形成有何关系？
朱护士：研究表明80%下肢深静脉血栓发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。宿便使乙状结肠膨隆，压迫左髂总静脉，使回心血流滞缓，是导致下肢深静脉血栓的诱因。
护士长：针对这个患者还有别的预防措施吗？
冯护士：有，可以在术后使用抗凝药物。药物预防目前常用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）。它的使用方法在欧洲和北美洲颇是不同。国内建议亦有2种方案。方案一是术前12h或术后12～24h使用常规剂量的低分子肝素；方案二是术后4～6h给予常规剂量的1／2，次日增加到常规剂量。Raskob等根据1990年以来的报道，按可靠性分级分析得出结论，术前使用低分子肝素预防骨科大手术后，非但不能获得预防效果，反而会增加出血量；术后6～9h使用获得的预防效果好，且不会增加出血量；术后12～24h使用的预防效果最差。本院采用术后4～6h给予常规剂量的1／2，次日增加到常规剂量，持续7d的方法预防术后下肢深静脉血栓，也是基于以上因素的考虑。目前该患者术后8h内开始给予抗凝药物速碧林0.4ml皮下注射，1／d，持续7d。3～4d起每天复查凝血功能。
同学小胡：我想问下速碧林是什么药？
朱护士：速碧林是一种低分子肝素，是普通肝素通过解聚而成的，半衰期长，具有快速和持续的抗血栓形成的作用，且能显著降低肺梗死的发生率，是预防术后深静脉血栓的首选药物。
同学小胡：普通肝素与低分子肝素有什么区别？
朱护士：普通肝素半衰期短，药物剂量过大易导致出血。而低分子肝素与普通肝素比较具有生物利用度高、半衰期长、抗凝作用好、不抑制血小板功能、较少引起血小板降低、出血并发症少等优点。多组随机临床试验表明，低分子肝素无论是静脉注射还是皮下注射的疗效均不低于或优于普通肝素静脉滴注，而且肺栓塞的发生率和血栓复发率较低，死于肺栓塞的人数也较少。
护士长：关于药物预防大家讨论的很好，那还有没有其他的预防措施？
李护士：术后应保持引流管通畅。人工关节置换术后关节内均放置引流，负压引流积血、积液，如引流不畅易致局部血肿，使周围血管受压，血流缓慢，增加发生血栓的可能。因此，必须保持引流管通畅，并及时更换负压引流。
陈护师：术后应用软枕垫高或抬高床尾的方法抬高患肢，减轻患肢肿胀，促进静脉血液回流。并向患者及家属讲明抬高患肢的目的及意义主要是增加静脉回心血量。随时观察并督促患者家属协助患者做好患肢抬高。一般术后第3天开始，可在足踝处垫一块卷起的毛巾或平枕，使下肢抬高且膝盖伸直舒展，避免屈膝、腘窝血管受压，同时防止屈曲挛缩。其次，术后即给患者使用循序减压弹力袜，改善下肢静脉的回流情况，并且随时检查弹力袜情况及患肢血运情况。
吴护士：鼓励患者早期患肢活动，可做一些主动运动和被动运动。
同学姗姗：老师为什么患者早期患肢运动可以预防下肢静脉血栓形成？
吴护士：无论何种原因，大多数静脉血栓均原发于血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，腿部肌肉又存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出。但在制动或长期卧床条件下，下肢肌肉泵不发挥其作用，下肢静脉处于最大的舒张状态，从而使血流过分缓慢，易于血栓形成。而鼓励患者早期患肢运动，不仅预防了肌肉萎缩，同时下肢运动可加大下肢肌肉泵血作用，使血液回流加快。
同学姗姗：那老师我想问下主动运动和被动运动包括哪些？怎么做的？
吴护士：主动运动是手术当天麻醉清醒后即开始肌肉收缩锻炼，包括足踝伸屈锻炼，足踝用力背伸持续5s，放松后跖屈5s，再放松，每小时做10～30次；股四头肌舒缩锻炼，患肢伸直，将膝盖尽量往下压，持续3～5s后放松，每小时至少5次；臀肌收缩锻炼，患肢伸直，收缩臀肌并轻轻抬起臀部，坚持3～5s后放松，每小时至少重复5次。
被动运动是术后48～72h引流管拔出后开始指导患肢被动活动，患肢持续被动运动（CPM）锻炼，每日2次，每次1h。伸膝0°，屈膝从30°开始，每天增加5°～10°，一般术后2周内屈膝超过90°。
赵护师：除了鼓励患者早期活动外，恢复期的一些训练也能帮助患者防止血栓形成。例如直腿抬高训练，患者在无痛情况下，平卧，足尖朝上绷紧腿部肌肉，缓慢直腿抬高，保持肢体小于30°，抬高悬空，持续10s左右，然后放下，每组10次，每日做3～4组。运动强度应从小强度开始，以患者不疼痛、不感疲劳为度。膝关节屈伸功能锻炼，一般在术后第3天开始练习。可采取2种方法。①让患者平卧，患腿抬高，双手抱住大腿中部，让膝关节凭借重力自然下垂；②让患者坐于床边，自然放松，膝关节靠近床缘，小腿凭借重力垂到床下，达到90°，然后将健肢放于患肢前方，向后压可增加屈膝角度，每日1～2次练习。
胡护士：还要注意静脉穿刺避免选择下肢，避免静脉注射有刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次穿刺，穿刺部位如出现静脉炎时应立即重新选择新的静脉通道，必要时用静脉留置针，尽量减少扎止血带时间，减少局部和远端血管的损伤。不宜静滴大量高渗葡萄糖，少用造影剂。
护士长：经过大家的积极发言，预防措施说得很全面。那么大家还有没有别的问题？如果没有，我想提个问题，我们平时工作中大家是如何观察和判断静脉血栓发生的？
赵护师：术后及观察下肢血液回流情况。膝关节置换术后发生DVT的高危期是术后24h。小腿DVT的症状和体征不明显，肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉回流情况。术后伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致。另外，术后应认真听取患者主诉，对比观察下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，若发现患肢肿胀，应及时通知医生进行处理。必要时测双下肢同一水平面的周径并记录，同一水平面周径大于1cm具有指导意义。最后我们可通过临床表现上来判断，一般DVT多见于下肢，可分为远端DVT（腓静脉血栓形成）和近端DVT（包括腘静脉、股静脉、股深静脉和髂静脉）。主要症状为患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重。远端DVT发病多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，后逐渐出现膝关节以下肿胀。Neuhofs征或Homans征阳性（迫使踝关节背屈时出现小腿肌肉深部疼痛）是其重要体征。急性近端DVT可出现体温增高，心率加快，下肢明显肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。
护士长：我们小赵护士讲得很好。由于时间的关系我们今天只针对这个问题展开讨论，其他问题下次有时间再讨论。现在，我们向患者了解一下我们小王为她做了哪些宣教，效果如何？
护士长：陈阿婆，这几天精神还好啊。
陈阿婆：很好啊，护士长。这几天饭也吃得下了，觉也睡得很好。
护士长：那很好，阿婆。这几天都吃了什么？
陈阿婆：我什么都吃，护士长。蔬菜、水果吃的比较多，因为小王跟我说要多吃点这些，防止便秘，还让我要多喝水。还讲要多吃点玉米油、香菇、黑木耳、银耳、紫菜、燕麦、芝麻、山楂、豆类食品等，这些都可以防止血栓形成。
护士长：除了吃的上面教你注意外，有没有教你锻炼呀？
陈阿婆：当然了。拔了管子后，小王就给我做机器了。这叫CPM机被动运动，洋文我也懂的。开始时角度只做了20°～40°，2h／d，每天都加度数。现在我能做到80°了。
护士长：术后除了做机器外，还做了什么别的锻炼了吗？
陈阿婆：还让我锻炼大腿和小腿，小王护士叫我每天锻炼都不少于200次，我儿子都监督我的。那个叫什么名的我不大记得了。
阿婆儿子：叫股四头肌静力性收缩和踝关节的主动背伸和跖屈活动。
护士长：哦，儿子记得不错，很清楚。阿婆现在还做吗？
陈阿婆：当然做了，从手术第1天开始一直在做。我做给你看。
护士长：很好，动作很对。那有没有别的了？
陈阿婆：每天我还把腿伸直抬高，而且要在空中停10s左右，每天我都做3～5组，每组10次。
阿婆儿子：除了做机器，我们每天也给我妈腿进行被动的弯曲运动，小王护士跟我们讲每天2～3次，10min／次，低于CPM机锻炼的角度，术后第3天小王护士来教我们，让她开始坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，现在能达到90°，同时进行前面的锻炼；现在我妈坐于床上，以臀部为定点，患侧脚下放置软垫，并以其为动点，自己也能稍微弯曲关节了。
陈阿婆：今天林医生和小王护士还用助步器来帮助我下了床，但他们告诉我这个坏腿不能负重。
护士长：好的，阿婆，小王护士给你说的都记得不错。那你好好休息。
陈阿婆：护士长，谢谢你们。
护士长：关于下肢静脉血栓的相关理论知识和护理，我相信通过讨论，大家基本都应掌握了，别的护理诊断知识大家可先自行讨论，有时间再展开讨论。如大家没什么问题，那今天教学查房结束。
（朱小霞）
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