查房内容：慢性骨髓炎患者心理评估及伤口冲洗的护理
查房形式：三级查房
查房地点：骨科示教室，病房
参加人员：护士长、主管护师小王、护师小李、责任护士小张、护士小赵、进修护士小吴及实习同学小于。
护士长：大家好！今天我们将对1例慢性化脓性骨髓炎（chronic suppurativeosteomyelitis）患者进行护理查房。化脓性骨髓炎是化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。如果得不到及时正确的治疗，将严重影响健康和劳动力，甚至危及生命。化脓性骨髓炎按其临床表现，分为急性和慢性骨髓炎两类。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。骨髓炎的感染途径主要有3条，分别是血源性、创伤性及蔓延性。
随着交通事业的持续发展，交通事故发生率不断增加，骨折发生率也相应升高，据统计骨折中约有3.17%是开放性的，开放性骨折治疗后的严重并发症为骨折部位感染和慢性创伤后骨髓炎。创伤后急性感染可累及创伤处或手术涉及范围，感染一旦发生，治疗困难且可能转变为慢性创伤后骨髓炎，使临床治疗更为复杂。今天我们所查的病例就是一例由创伤所致的慢性化脓性骨髓炎，我在2d前请大家作了病例及相关资料的查阅，现在我们先请责任护士小张汇报一下病史。
责任护士小张：患者，熊某，男性，32岁，以“左胫腓骨骨折术后，左下肢肿胀、溃烂3年”入院。患者于3年前因车祸致左下肢肿痛、畸形、活动障碍。当地医院诊断为左胫腓骨开放性骨折，并行骨折内固定术。术后22d出现伤口流脓，在当地医院行抗感染治疗后，炎症消退，但伤口处皮肤仍未愈合。3个月后伤口处又出现流脓，再次于当地医院进行全身抗感染治疗。3年期间，反复发作伤口流脓，曾3次行病灶清除术，仍未治愈。现为进一步治疗收入我院。入院时体格检查：左下肢外侧中下段可见6cm×8cm的溃烂面，其中心处可见1cm×2cm的溃疡口，有白色脓性分泌物溢出。溃疡口周围皮肤由于长期的炎症反应及色素沉着导致瘢痕形成，周围皮肤呈黑紫色。由于反复的炎症刺激导致骨质不规则增厚和硬化，X线片示左胫腓骨下段骨髓可见骨小梁密度增高。诊断为左胫腓骨下段慢性骨髓炎。入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌后，在硬腰麻醉下行左胫腓骨骨折术后骨髓炎内固定取出、伤口冲洗引流术。术后患者安返病房，予抗感染的同时，伤口持续0.9%生理盐水加庆大霉素冲洗，其中每500ml生理盐水加入5万U庆大霉素。术后第1天、第2天冲洗量约为5 000ml，滴速为80滴／min，引流通畅，引流液呈血性。术后第3天出现冲洗液滴入不畅，引流管堵塞现象，引流液由皮肤间隙渗出。患者主诉伤口肿胀、疼痛，检查后发现有血凝块堵塞引流管，对引流管冲洗后通畅。现患者术后第4天，引流通畅，引流液清亮。
患者自入院后夜间经常出现失眠，白天感到疲劳和虚弱，经常主诉身体疼痛，胸、背或颈部疼痛。在入院后3d与患者逐渐熟悉后，询问患者的感觉时，患者述说自己内心常常感到不安，害怕这次手术再不成功，自己的这条腿就没办法治了。入院后在护理过程中发现患者容易发怒，并且经常对家人发火。手术后十分关注手术的效果，对伤口冲洗及引流过分关注。在术后第3天出现冲洗液滴入不畅的情况时，表现得非常焦急，对医务人员的解释没有耐心。
护士长：好的，听了小张的病史汇报，大家还有想了解的吗？
全体护士：没有。
护士长：那好，接下来小张你给大家说说目前患者存在的主要护理问题是什么？
责任护士小张：我认为患者目前存在的主要护理问题是焦虑。
护士长：好的，从病史中我们已经了解到患者的心理状况。那你能分析一下提出护理问题焦虑的依据是什么？
责任护士小张：从生理方面来看，患者主要表现为失眠、疲劳和虚弱。并且有时可有心率加快、血压增高、呼吸加快的表现。经常主诉身体疼痛，如胸、背或颈部疼痛。从患者的情绪状态来看，心里紧张，感觉对手术成功没有把握，害怕手术不成功，非常担心愈后。患者个体表现出，对医务人员的解释没有耐心，易发怒，经常对家人发火，责备肇事人。从患者认知方面来看，患者总是心事重重，怀念过去没有受伤前的生活状况，不敢想象今后的生活。
护士长：嗯，是的。小张分析得很好。将患者表现出焦虑的三个方面症状：生理的、情绪的以及认知的，总结得很好。那你对患者的焦虑有没有进行心理学方面的测试？
责任护士小张：有，由于患者焦虑的症状表现得比较明显，我使用焦虑自评量表作为调查问卷，在患者入院后进行测试，在开始测评前我将总的评分方法和要求向患者交代清楚，并向患者强调了保密原则。调查问卷由患者本人自己填写，以近1周以来的情况根据感受程度填写，测评时间控制在10min。所测得的结果原始分为40分，标准分50分。表明患者焦虑的程度较重。
进修护士小吴：护士长，我想了解一下什么是焦虑自评量表？这个量表适用于哪些人群？我觉得我们医院对于住院患者存在的心理问题比较难以判断，大部分是通过患者平时情绪的表现来进行评估。所以在提有关心理方面的护理问题时总是把握的不太准。
护士长：焦虑自评量表（Self-Rating anxiety scale，SAS）是W.K.Zung于1971年编制，是一种分析患者主观症状的临床工具，用于评出有焦虑症状的个体的主观感受，作为衡量焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化依据。而焦虑是常见的一种情绪障碍。SAS测量的是最近1周内的症状水平，评分不受年龄、性别、经济状况等因素的影响。如果患者的文化程度太低不能理解或看不懂SAS的问题内容，可由我们护士念给他听，逐条念，让患者独立地作出评定。一次评定，一般可在10min内填完。SAS适用于具有焦虑症状的成年人。
进修护士小吴：噢，我想再深入了解一下焦虑自评量表所测的20项主要表现为哪些焦虑的症状水平，以及如何衡量焦虑状态的轻重程度呢？
护士长：焦虑自评量表20个项目所表现的症状如下。①焦虑；②害怕；③惊恐；④发疯感；⑤不幸预感；⑥手足颤抖；⑦躯体疼痛；⑧乏力；⑨静坐不能；⑩心悸；瑏瑡头昏；瑏瑢晕厥感；瑏瑣呼吸困难；瑏瑤手足刺痛；瑏瑥胃痛，消化不良；瑏瑦尿意频数；瑏瑧多汗；瑏瑨面部潮红；瑏瑩睡眠障碍；瑐瑠噩梦。焦虑自评量表采用4级评分，主要评定项目所定义的症状出现的频度，其标准“1”为没有或很少时间；“2”为小部分时间；“3”为相当多的时间；“4”为绝大部分或全部时间（其中“1、2、3、4”均指计分分数）。SAS的主要统计指标为总分。在由自评者评定结束后，将20个项目的各个得分相加即得原始分，再乘以1.25以后取得整数部分，就得到标准分。也可以查“粗分标准分换算表”作相同的转换。标准分越高，表明焦虑的症状越严重。
进修护士小吴：谢谢护士长，这么详细的讲解了焦虑自评量表的应用方法，我回去后会建议我们护士长使用焦虑自评量表对患者进行焦虑症状的评估。这样可以让护士们觉得在下焦虑这一护理问题诊断时不感到困难了。
护士长：我一会儿给你一份焦虑自评量表的调查问卷以及使用的注意事项及使用说明（表1）。你也可以学习一下护理心理学相关的专业知识，这样能更好的应用心理测试量表来分析患者存在的心理问题。比如我们针对这位患者主要存在的心理问题是焦虑，我们采用的是焦虑自评量表。但对于其他的有关心理问题，如情感障碍（抑郁症）、强迫观念、行为紊乱、人格异常、类偏执狂症等精神健康异常方面的护理诊断，我们还可以采用症状自评量表对其进行测试。下面由我们的主管护师小王来给大家讲讲什么是症状自评量表，以及临床上如何应用。
主管护师小王：症状自评量表（self-reporting inventory），又称90项症状清单（symptom checklist 90，SCL-90），有时也叫做Hopkin症状清单（HSCL）。该量表是由Derogatis编制于1973年，是一个包含90个项目的自评症状量表，最初是被设计用来在第二次世界大战中筛选新兵。1984年上海精神卫生中心王征宇将其编译引入我国，引入最初也主要应用于精神症状的研究，但由于我国还没有本国学者编制并标准化了的适合于心理健康的量表，而SCL-90量表又具有灵敏、简便等特点，因此部分学者转而开始将SCL-90量表尝试应用于正常人群，并逐步推广，所使用对象的范围也越来越广，目前已成为国内心理健康研究领域应用最多的一种自评量表。
本测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。它对有心理症状（即有可能处于心理障碍或心理障碍边缘）的人有良好的区分能力。适用于测查某人群中哪些人可能有心理障碍、某人可能有何种心理障碍及其严重程度如何。本测验共90个自我评定项目。测验的九个因子分别为：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。我们通过此测验，可判断患者存在的某些心理问题。
进修护士小吴：谢谢，我现在觉得一定要好好学习有关心理学方面的知识，这样能更好地了解到患者的心理状态，才能提出针对性的护理对策。
护士长：接下来我们来讨论一下患者熊某为什么会出现这些心理反应呢？
责任护士小张：由于患者受伤的原因是交通事故，而事故肇事方逃逸，造成没有人承担责任的情况。熊某的治疗费用都是由他自己支付，反复治疗所花费的高额医疗费用给患者及家庭造成很大的经济困难。而他的妻子又不能在熊某的身边照顾，不得不上班支持家庭的经济。照顾患者的重担则由患者的母亲承担，看到母亲日夜照顾，而体力不支的情况，这些都让患者感到很大的精神压力。
主管护师小王：还有疾病本身所引起的躯体不适也给患者造成负性情绪。由于慢性骨髓炎疾病的本身治疗难度大，伤口反复流脓、迁延不愈引起肢体功能障碍；长期慢性毒素侵袭全身消耗机体能量，引起全身疲乏无力、营养不良、局部伤口疼痛等症状；并且患者经过多次反复手术，每一次手术都是应激源。这种应激源刺激机体，体内儿茶酚胺分泌增加，从而导致内源性抑郁和焦虑。结合小张护士所说，这两种因素共同引起了患者的精神心理障碍，使得患者的社会功能受到明显影响。
责任护士小张：在临床护理过程中我观察到慢性骨髓炎患者对躯体方面微小的变化颇为敏感，易激动，人际关系紧张。熊某常常感到他成为家庭及他人的负担，表现出抑郁自责、自卑、退缩。而长期的治疗又使他逐渐习惯“患者”这个角色，表现为放弃责任和义务，心安理得地接受照顾和安慰等，这种依赖性会成为患者康复的巨大心理障碍。
护士长：很好，通过我们对熊某的心理分析，我们来讨论一下可以采取哪些护理对策来对其进行积极有效的心理护理。
责任护士小张：首先，做好入院护理工作。热情接待患者入院，尽可能了解患者的一般情况，针对患者的性格特点采取相应的交流方式，与患者加强沟通，了解患者的爱好、生活习惯。在患者面前举止端庄，态度和蔼，要多关心、体贴、鼓励患者，要让患者充分认识到慢性病的特点，消除其求愈心切而给患者带来的焦虑心理，通过语言技巧及实际行动获得患者的信任，了解患者的家庭成员情况，鼓励家属及朋友多与患者沟通交流，消除患者焦虑不安情绪，帮助患者共同渡过难关。
护师小李：由于患者担心伤口长期不愈，病情继续发展，产生绝望心理。要向患者讲解慢性骨髓炎的发病原因和此病国内外及我院现在的治疗进展情况，就患者最担心的问题进行重点讲解和护理指导，并列举一些成功的病例，激励患者增强战胜疾病的信心。
主管护师小王：我们还可以通过良好的护患沟通，增强患者的安全感。向患者及家属介绍手术医生和手术方案，说明手术方案是专家经过反复研究确定的最佳治疗方案。并请麻醉师和手术室的护士和患者见面，简单介绍手术室的情况，消除患者的陌生和恐惧感，同时请手术成功的患者现身说法，以增强患者的安全感，消除不良心理。
护士小赵：由于疾病的原因导致患者生活自理能力下降，患者感觉自己无用，怕别人嫌弃，产生自卑心理，再加上多次住院，花费较高，担心无能力承担，会给家庭带来过重的经济负担，常忧心忡忡，茶饭不思，导致体质更弱，使疾病形成恶性循环。此时，我们应该多和患者交谈，亲切安慰患者，每天宣教一些与疾病有关的健康知识，让患者有新鲜感和兴趣，邀请老病友相互交流介绍经验，可适当介绍一些治疗慢性骨髓炎的新技术、新方法，让患者对康复抱有希望，同时鼓励患者应用积极的态度对待疾病，才能早日治好疾病，重返工作岗位，创造经济效益。
责任护士小张：手术后，向患者及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性。负压引流术后行大量抗生素液持续冲洗，是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一，以便消除患者的恐惧、紧张情绪和顾虑，使患者在最佳心理状态下接受手术，配合治疗。
实习护士小于：老师，我听了病史汇报里说患者失眠。是不是我们还要注意保持环境安静、清洁、温湿度适宜，为患者创造一个良好的休养条件，以保证良好睡眠。如果在患者仍然失眠的情况下，是不是可以给予一些适当的安眠、镇静药物呢。
护士长：小于你说得很好，保证患者足够的睡眠也可缓解患者的焦虑情绪。我们今天讨论了这例慢性骨髓炎患者的心理状况以及对其现状大家都提出了相应的对策。那么我们现在到患者的床边去看看，目前患者有何心理反应，以及其焦虑的状况有没有得到缓解。小张也可以在查房后再次对患者的焦虑症状进行一次调查，评价一下患者目前焦虑程度有没有得以减轻。我们到床边也可讨论一下有关疾病的相关知识，使患者能更好地了解目前的治疗及护理。
（查房地点：由示教室转至病房）
护士长：熊某，您好！今天我们要在你的床旁进行一次护理查房。主要是针对您目前的病情、治疗、护理进行查房。我们查房的目的首先是检查一下您的责任护士小张对您病情的了解是否全面，是否准确发现您存在的问题及需要我们为您解决的问题，小张的措施是否及时有效。看看目前你现在还存在哪些问题需要我们的帮助。其次通过查房，也可以帮助您进一步了解与自己疾病相关的知识，了解在后续治疗过程中的注意事项。最后，希望您对我们的护理工作提出宝贵意见。
熊某：好的。护士长你有什么问题就问我，我都会积极配合你们的。
护士长：谢谢您！我想先了解一下您现在晚上睡觉还好吗？一天睡几个小时呢？
熊某：这两天我晚上睡得还挺好，可以连续睡5～6h，一般晚上睡眠时间有7～8h，白天中午还可以睡1～2h。比我手术前和手术那一天要好多了。手术前由于我担心手术能否成功，整晚都在想这个事，所以就失眠。手术后我又怕伤口引流管堵住怎么办，冲洗液滴空了没及时换就糟糕了。护士长是你带领的这些优秀的护士解除了我的顾虑。我的责任护士小张从我一进医院就给我热情地介绍环境、医生、护士。因为我是外地来的，她又热心地告诉我你们医院为患者准备的东西，我需要买的东西，就连到最近的超市买可以便宜一些都帮我想到了，让我感觉像到了家一样。上晚夜班的护士经常巡视病房，看到我睡不着，就请值班医生给我开安定片，让我能睡得好一些。手术后她们半个多小时就来病房看看我的管子通不通，冲洗液都是及时主动的帮我换的。她们说：“你放心好了，我们会经常到你病房里来的，你安心地睡觉吧，手术后需要多休息”。这些都让我感到心里暖暖的。
护士长：这些都是我们应该做的。今天，看你气色很好噢。
熊某：嗯，是的。今天我冲洗出来的伤口引流液都是清亮的，没有看到脓液。医生说我的白细胞指数也在往下降，睡觉也好，所以心情好得多了。今天我的食欲也好一些了，还挺想吃东西的，小张护士说我得的慢性骨髓炎这个病，更要注意加强营养，才能增强机体的抵抗力，这样我才能更好地和炎症作斗争。
护士长：好，看到你现在这个样子，我们大家都很高兴。
实习护士小于：老师，我实习1个月来是第1次看到骨髓炎患者，我想问一下为什么诊断我们这位患者为慢性骨髓炎？急性和慢性骨髓炎是不是像我们区分新鲜骨折和陈旧性骨折那样以时间划分的呢？
主管护师小王：这个问题我来说说。慢性骨髓炎患者都有反复发作的病史。病变不活动阶段无明显症状。骨失去原有形态，而且我们这位患者出现肢体增粗或变形，皮肤色泽暗，有多处瘢痕，皮肤上有经久不愈的窦道，瘘口有瘢痕肉芽组织和脓性渗出，都是慢性骨髓炎的典型体征。急性和慢性骨髓炎不能机械地按时间划分。从急性骨髓炎到慢性骨髓炎，是一个逐渐发展变化的过程。若在急性期未能得到及时适当的治疗，形成死骨，虽脓液穿破皮肤后得以引流，急性炎症逐渐消退，但因死骨未能排出，其周围骨质增生，成为死腔。有时大片死骨不易被吸收，骨膜下新骨不断形成，可将大片死骨包裹起来，形成死骨外包壳，包壳常被脓液侵蚀，形成瘘孔，经常有脓性分泌物自瘘管流出。病灶死腔内含炎性肉芽组织和脓液。死腔、死骨及附近瘢痕组织等病灶内，由于缺乏血液供应，身体抗菌能力和药力难于到达，常有细菌残留。窦道常常时而愈合，时而发作，因脓液得不到引流，死骨存在，或因患者抵抗力降低时，即可出现急性炎症症状。待脓液重新穿破流出，炎症逐渐消退，伤口可暂时愈合。如此，反复发作，称为慢性骨髓炎，骨质常增生硬化，周围软组织致密有瘢痕增生，皮肤不健康，常有色素沉着。
实习护士小于：那引起我们这位患者发生慢性骨髓炎的原因是什么？
主管护师小王：我们这位患者当时属于一个开放性骨折。细菌从伤口侵入骨组织，开放性骨折术后感染是引起创伤性骨髓炎最常见的原因。其次还有骨折切开复位或手术后出现的感染也可引起创伤性骨髓炎。
护士小赵：我有一个问题，就是目前抗生素的种类很多，药效也很明显，为什么就不能有效地控制骨髓炎呢？
护士长：骨髓炎难治的主要原因有以下几点，第一，目前各种耐药菌种明显增多。尤其是大医院，应用各种高档抗生素，引起的耐药菌种正在增加，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等都会成为耐药菌种。第二，合并免疫功能障碍的患者正逐渐增多，这种患者病变不典型，发病不典型，对各种治疗常常产生对抗。第三，多发性病灶的患者多。因脓毒败血症引起多发性血源性骨髓炎，因复合外伤引起多部位的骨髓炎及骨不愈合的患者正逐渐增多。第四，我国高龄发病患者多。我国已进入高龄化社会，因此高龄化脓性骨关节感染的疾病患者逐渐增多。高龄患者的各种关节置换手术，高龄患者的心、肺手术，各种癌的手术都会引起骨与关节化脓感染。第五，合并基础疾病的患者多。例如糖尿病引起的骨髓炎、足趾坏死、肾炎、肾功能障碍，因肾透析引起骨髓炎的患者也不断增多，类风湿、高血压、免疫病、癌等合并骨髓炎的病例也正在增多。
护士长：根据患者目前的治疗方案，熊某目前存在的最主要护理问题是什么？
责任护士小张：我认为目前熊某存在的最主要护理问题为有伤口冲洗失效的可能。
护士长：你能给大家说说导致伤口冲洗失效的主要原因是什么吗？
责任护士小张：之所以会出现伤口冲洗失效的可能，是由于慢性化脓性骨髓炎患者其皮肤瘢痕面积小，但窦道很深。大家看到我们这位患者放置的引流管，管道比较细，一旦有游离的组织和骨碎屑及血块，就很容易堵塞冲洗口，造成引流不畅。同时，管道的受压、扭曲，也会造成引流不畅，导致冲洗失效。
实习同学小于：老师，我该如何进行护理观察才能早期发现冲洗失效呢？
责任护士小张：首先，在进行伤口冲洗时一定要注意记录出入量，即冲入的液体量及引流出的引流液量。一旦出现出入量差额太大、伤口周围敷料有大量渗液时，往往提示有管道堵塞。其次，要注意患者伤口局部情况，如果出现局部组织水肿、患肢肿胀、疼痛感也应及时检查引流管是否通畅。
护士长：我们现在讨论一下，在护理过程中，我们可以采取哪些措施保证伤口冲洗有效呢？
主管护师小王：我认为在进行伤口持续冲洗的过程中，冲洗的速度非常重要。间断放大速度，可冲散聚集的脓性组织及大分子聚合物，以利排出，防止堵管。如冲洗速度过慢，容易造成堵管。根据出凝血时间5s计算，经临床试验每秒有1～2滴药液通过则不会造成管道堵塞。因此，60～80滴／min的速度冲洗较为合理。同时每隔2～3h加快滴速1次，使其呈水流状速度3～5min，避免血块堵塞。
责任护士小张：定时挤压伤口引流管。特别是术后1～2d，应经常挤压引流管，避免引流不畅引起血块堵塞。
护师小李：在冲洗过程中我们必须注意保持有效的引流位置，随时检查引流管有无扭曲、受压，保证引流管在位、通畅。妥善固定冲洗引流装置，防止松动和脱出，保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。滴入管应高出床面60～70cm，引流瓶应低于患肢50cm防止引流液逆流。
护士长：嗯，很好。大家所说得这几点，正是我们保证伤口冲洗及引流有效的主要护理措施。对于骨髓炎的治疗，需要长期大量的进行伤口冲洗治疗。当大量的液体进入，会使局部渗透压降低，其中以水的吸收比例较大，易出现低钠血症。同时大量快速的药液进入、排出，使体温由于物理降温作用而降低。因此，滴速的掌握很重要。
实习同学小于：护士长，低钠血症是怎么出现的呢？
主管护师小王：像这种稀释性低钠血症是术中、术后易发生的一种吸收性并发症。主要是由于冲洗液在短时间内通过切断或开放的静脉被大量吸收入血，导致血容量、电解质及血浆渗透压等内环境的紊乱。表现为恶心、呕吐、腹胀、高血压等，严重者甚至发生呼吸困难、发绀、视觉丧失及昏迷。因此，在冲洗引流过程中应避免因引流不畅而局部压力增高，导致增加冲洗液的吸收。
护士小赵：那一旦发现冲洗失效，我们该如何处理呢？
责任护士小张：出现冲洗失效，首先应检查是否存在血凝块堵塞、管道受压、扭曲，并调整引流管位置，加大负压吸引或加压冲洗，以吸出管道内的堵塞物，保证引流通畅。加大负压吸引时，必须多观察引流液的性质，且时间不宜太长，否则容易造成伤口内出血现象，引流液为血性。因此，在处理完堵管现象后，应调整滴速，并密切观察引流液，以免再堵管的发生。
实习护士小于：如果患者出现冲洗失效，又没有得到及时的处理会导致什么样的后果呢？
主管护师小王：一旦冲洗失效得不到及时有效的处理，冲洗区域由于冲洗液无法及时引流而聚集在伤口周围，导致局部组织水肿，会降低组织抵抗及再生能力。伤口处的脓性分泌物、术后淤血无法及时排出，会成为细菌良好的培养基，导致术后感染无法消退，一旦出现感染加重及扩散，伤口久治不愈，则应及时行截肢术，以免感染扩散，细菌入血导致全身性感染的出现。
护士长：我们大家都了解到有效的冲洗对于患者的康复起着至关重要的作用。
实习护士小于：从病史汇报中小张老师讲到目前患者采用1万U／100ml的庆大霉素作为冲洗液，我想问问对于骨髓炎患者为何选择庆大霉素作为冲洗液呢？还有别的冲洗溶液吗？
责任护士小张：临床针对骨髓炎的治疗，一般是根据药敏结果选择合理抗生素冲洗液。常用0.25%氯霉素溶液、0.1%林可霉素溶液和1万U／100ml庆大霉素。以上溶液均可以用生理盐水稀释后滴入。现在临床上常选用1万U／100ml庆大霉素溶液，因为其对革兰阴性菌及骨髓炎常见致病菌敏感，而且体外抗菌能力强。而0.25%氯霉素溶液容易造成再生障碍性贫血，0.1%林可霉素溶液容易耐药，体外抗菌能力差，故临床现在不选用这两种药。
实习同学小于：为什么氯霉素溶液容易造成再生障碍性贫血？
护士长：在药物中，氯霉素是引起再生障碍性贫血的最常见的药物。一般分为两种，即可逆性红系增生抑制和不可逆性过敏性再障。可逆者是由于氯霉素的毒性所致，与剂量有关。如果使用氯霉素超过一定剂量后，就会发病。因氯霉素结构中的硝基苯根能抑制血细胞线粒体蛋白质的合成，导致线粒体的损害。
由于个体差异，目前尚没有绝对安全的剂量，一般由医生掌握。停药后，病情可以逐渐恢复。不可逆者是由于机体对氯霉素敏感或对其解毒能力有缺陷所致，与剂量无关，而与个体遗传基因异常有关。由于这种人的基因在氯霉素作用下可发生改变，造成骨髓造血多能干细胞不可逆和持久的改变，使其不能分化，结果骨髓三系造血细胞（红系、粒系、巨核细胞）减少，这种病情往往严重。
熊某：护士长，我这伤口冲洗要多长时间呢？
责任护士小张：一般冲洗2～3周后，患者体温可恢复正常，切口局部恢复正常，引流液变得清亮，此时夹闭滴入管观察1～2d，若无异常反应，可拔出滴入管。继续引流3～4d后拔出引流管。拔管指征：①引流液清亮，培养无细菌生长；②伤口局部正常，伤口内无渗出，肢体肿胀消退；③体温正常。符合上述指征可根据患者全身情况予以拔管。一般2周内可拔除滴液管及引流管，改用凡士林纱布引流。
护士长：熊某，目前医疗方面对于治疗慢性骨髓炎的方法已经进步了许多，治疗的周期在一步步缩短，你一定要有战胜疾病的信念，积极地调整自己心态和情绪，以乐观的心态面对生活，这样可以提高你自身的免疫力。平时多做些自己力所能及的事情，配合我们的治疗和护理，相信你一定会慢慢康复的。
熊某：谢谢你们，你们的讨论让我对自己的疾病有了更深的了解，同时还知道了自己在治疗过程中还需要注意哪些事情。经过医生的治疗和你们的精心护理我的腿要比之前感觉好多了，相信很快就可以康复出院了。
护士长：好，我们大家到示教室进行查房的小结。熊某，你好好休息吧。
（查房地点：由病房转至示教室）
护士长：今天我们的查房主要是围绕患者存在的心理问题，通过大家积极地讨论提出了具有针对性护理对策。责任护士小张的护理措施也很有效，目前患者的情绪稳定，但是由于慢性骨髓炎的反复发作性及难治性，仍会使患者存在心理问题，所以我们一定要增强患者战胜疾病的信念，教会患者调整心态和情绪的一些方法，还可以和家属沟通，由家属多给予患者心理上的支持。最后，通过大家的共同努力，让患者能以乐观的心态去面对生活。好，今天的查房就到此结束，谢谢大家！
表1 焦虑自评量表（SAS）
填表注意事项：下面有二十条文字（括号中为症状名称），请仔细阅读每一条，把意思弄明白，每一条文字后有四级评分，表示：没有或偶尔；有时；经常；总是如此。然后根据您最近一星期的实际情况，在分数栏1～4分适当的分数下画“√”。
（续 表）
焦虑自评量表（SAS）说明
1.注意事项
（1）评定的时间范围，应强调的是“现在或过去一周”。
（2）在评定结束时，工作人员应仔细检查一下自评结果，应提醒自评者不要漏评任一个项目，也不要在相同一个项目里打两个勾（即不要重复评定）。
（3）SAS应在开始治疗前由自评者评定1次，然后至少应在治疗后（或研究结束时）再让他自评1次，以便根据SAS总分变化来分析自评者症状的变化情况。如在治疗期间或研究期间评定，其间隔可由研究者自行安排。
2.结果分析 SAS的主要统讲指标为总分。由自评者评定结束后，将20个项目的各个得分相加，即得粗分（raw score）经过下式换算，y＝int（1.25）；即用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分（index score，Y），或者可以查表作相同的转换。必须着重指出，在SAS的20个项目中，第5，9，13，17，19条各项目的计分，必须反向计算。
（陈建芳 程秀红）
参考文献
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