青年人心肌梗死与老年人心肌梗死各有什么临床特点

（1）青年人心肌梗死中青年的年龄标准尚不尽一致，由30岁到56岁不等。一般将心肌梗死的青年定为男性＜40岁、女性＜46岁。

有资料表明，40岁以下的心肌梗死者（青年心肌梗死患者）占所有心肌梗死者的2%～6%，这些患者80%～85%有严重冠状动脉粥样硬化，7%～8%冠状动脉正常，极少数也可由非冠状动脉粥样硬化所致，冠脉造影常发现单支血管病变，最常侵犯左前降支。尽管经常累及一支血管，但是影响左心室功能程度似乎与年长冠心病相同，提示青年人的心肌梗死常由冠状动脉迅速阻塞所致，因而未能及时建立侧支通道。

资料表明患急性心肌梗死存活的青年患者77.3%可存活16年。追踪研究16年的结果提示：青年心肌梗死患者组中34%～45%出现复发，其中半数以上于第二次心肌梗死后死亡。在存活者中，大约50%出现梗死后心绞痛，这些患者常是多支血管病的冠心病患者。另外有人比较＜40岁和＞40岁的心肌梗死者，发现前者危险因素明显较多。文献一致认为，青年心肌梗死者，吸烟是最常见的危险因素。多家研究提示，早发心肌梗死者比晚发者遗传因素更强，见表6-2。

表6-2　中青年与老年人心肌梗死危险因素对比

（2）老年急性心肌梗死患者呈非典型发作者较多，年龄越大，这种倾向越明显，其特点：①无痛型多见。约40%属无痛型。原因是老年心肌梗死常伴有严重并发症，如心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、昏厥等，因这些并发症严重地掩盖了疼痛。老年人神经系统衰退，对疼痛敏感性降低，痛阈升高。另外，老年患者由于长期反复发生冠状循环障碍，多出现散在性微小的梗死病灶；而急性的大块透壁性梗死较少见。②疼痛多不典型。不少老年患者表现为上腹部或剑突下疼痛、背部痛或咽痛等。③并发脑循环障碍多见。有人报道，12%～25%老年急性心肌梗死同时并发脑血管病，并有“心肌梗死后脑卒中”之称。主要见于前壁及大面积急性心肌梗死之后，可能因急性心肌梗死使心排血量下降，造成脑供血不足所致。④合并心衰者多见。这与老年患者冠心病病程长，心肌广泛缺血、硬化，以致心肌收缩力减退，心室壁顺应性降低，心脏储备功能明显下降等有关。⑤合并心律失常特别是传导障碍者较多见。系由老年人心肌及传导组织的退行性变所致。⑥再梗死者多见。再梗死在老年人急性心肌梗死中占12.8%～25%，其临床表现与初发性显著不同：可不出现急性心肌梗死心电图的典型演变过程，仅表现为ST段的再次抬高，QRS或Qr形再度转变为QS形，原Q波加深、加宽等。⑦并发症多而严重。心电图改变不典型，如老年心肌梗死常为再发心肌梗死。在原有陈旧性心肌梗死的基础上又发生另一部位心肌梗死，因两处电压对消，可无病理性Q波，仅有ST-T改变；⑧老年人常发生散在性心肌梗死，此类心肌梗死面积较小，以T波倒置、ST段下降为主要表现，没有典型的Q波，ST段不抬高，这种情况下应密切观察ST-T的演变及追查心肌酶谱。此外，老年人常有束支传导阻滞，此时发生心肌梗死不易显示典型心肌梗死图形，但可见ST-T演变，并且年龄是影响心肌梗死预后的重要因素，年纪越大，预后越差。

基于上述特点，对老年人心肌梗死应注意以下几点：①心脏功能差，因其心肌顺应性差，僵硬，收缩及舒张功能均低下；②体液容量变化大，易发生低排血情况，又易发生肺水肿；③对β受体激动药敏感性下降，血压、心率反应能力降低；④心脏传导系统细胞凋亡，退行性变等极易合并心律失常；⑤对硝酸甘油反应敏感；⑥肝肾功能低下，影响药物的药动学；⑦溶栓治疗易出现脑卒中；⑧因心电图多以ST压低为主，与ST抬高者不同，不适于溶栓，更多趋于PTCA＋支架治疗；⑨对老年人心肌梗死更应强调个体化治疗。