不稳定性心绞痛的药物治疗如何选择

一般认为，不稳定性心绞痛药物治疗的选择如下：

（1）抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物。急性期剂量应为150～300mg／d，3天后可改为小剂量，即50～150mg／d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷治疗，但注意经常检查血象，一旦出现明显白细胞或血小板减少应立即停药。

（2）抗凝血酶治疗：静脉肝素治疗一般用于住院的中、高危险患者。

（3）硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作，改善预后效果较差。心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片，若含1片无效，可在3～5min之内加服1片，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，应予强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，对于中危和高危患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。

（4）β受体阻滞药：对不稳定性心绞痛患者可以控制心绞痛症状，并可以改善其近、远期预后，除肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压（SBP≤90mmHg）、窦性心动过缓（安静时心率少于55次／分钟）或二、三度房室传导阻滞等禁忌证者外，主张早期常规服用。首选具有心脏选择性的药物，如美托洛尔、比索洛尔等。除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞药外，一般主张直接口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。美托洛尔常用剂量为每次25～50mg，每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5～10mg，每日1次，但变异性心绞痛不主张使用β受体阻滞药。

（5）钙拮抗药：以控制心肌缺血的发作为主要目的。硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为每次10～20mg，6小时1次，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作，还可与地尔硫合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，病情稳定后可改为缓释和控释制剂。

另一类钙拮抗药地尔硫，有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为每次30～60mg，每日3次或每日4次。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β受体阻滞药合用，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。

维拉帕米一般不能与β受体阻滞药配伍，多用于心绞痛合并支气管哮喘不能使用β受体阻滞药的患者。

总之对于严重不稳定性心绞痛患者常需联合应用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙拮抗药。

（6）溶栓治疗：溶栓方法治疗不稳定性心绞痛有增加急性心肌梗死发生率的倾向，故已不主张采用。