段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗策略是什么

ST段抬高的急性冠状动脉综合征的发生机制为在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，致使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死。其治疗的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉，使缺血心肌得到再灌注，挽救濒死心肌，减少梗死范围，尽早达到和维持心肌组织的正常血液灌流，预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构，降低各种并发症和病死率。其治疗策略包括溶栓治疗和介入治疗（PCI）。

（1）溶栓治疗：溶栓治疗是国内目前已普及的急性心肌梗死的疗效肯定的药物再灌注治疗方法，其特点为操作方便，不需要特殊器械和设备，也不需要经过特殊训练（指介入治疗培训）的专业人员，有经验的内科医师即可进行，尤其适合基层医院开展，可将急性心肌梗死的病死率下降30%，闭塞血管再通率可达60%～80%。其疗效受开始溶栓时间与溶栓药物类别的影响：溶栓治疗的效果与开始溶栓的时间密切相关，开始溶栓的时间越晚，效果越差，因目前国内患者到达医院时间的限制，仅30%的急性心肌梗死患者能及时接受溶栓治疗。溶栓药物制剂不同，效果也不同，组织型纤维蛋白溶解酶的血管开通率最高，但价格昂贵，难以普及，故目前国内多使用尿激酶。

（2）介入治疗（PCI）：包括直接PCI、补救PCI和择期PCI。与溶栓治疗相比，直接PCI并不能提高长期生存率，但可使梗死相关冠状动脉再通率超过90%，残余狭窄轻，病死率、再梗死率以及出血并发症发生率低。特别是对急性心肌梗死高危患者（年龄＞70岁，前壁急性梗死，心率＞100次／分钟，收缩压＜100mmHg，心功能较差，既往有心肌梗死病史），其降低病死率作用更为显著。临床研究结果表明，对急性心肌梗死患者直接PCI的效果优于溶栓治疗。

与溶栓治疗相比，直接PCI还可显著降低急性心肌梗死并发心源性休克的病死率。目前急性心肌梗死并发心源性休克时内科治疗的病死率高达80%～90%，静脉溶栓治疗并不能显著降低病死率，而直接PCI可使其病死率降至50%以下。如SHOCK临床试验表明，急性心肌梗死并发心源性休克接受急诊PCI治疗6个月随访发现，其病死率明显低于非手术治疗组（53%∶63.1%），因而对于心源性休克患者应首选直接PCI治疗。2004年美国ACC／AHA修订的ST段抬高的急性心肌梗死防治指南中将直接PCI作为治疗急性心肌梗死的Ia类适应证，同时将急性心肌梗死并心源性休克或心力衰竭列为Ia类适应证。