经皮肾活检术

肾活检进行组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段。它不仅用于自体肾或移植肾的病理诊断，而且有助于进一步了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多的信息。此外，它还是临床研究的一个重要途径。

活体获取肾组织的方法经历了开放式肾活检（open renal biopsy）、直视下负压式肾活检及经皮肾活检（percutaneous renal biopsy）等阶段。目前，临床常用的肾活检方法为经皮肾活检术。经典的经皮肾活检方法为负压吸引法，这一方法是在肝穿刺活检技术的基础上发展而来。1951年，Iversen首次报道运用该法进行肾活检取得成功。此后Kark和Muchrake等将其进一步改进。近20年来，经皮肾活检技术更加进步完善，实时超声波引导能更准确的定位肾脏穿刺点以及肾活检进针途径的改良使出血等并发症大幅度减少，半自动穿刺枪的发明使这一技术更易掌握和便于临床推广应用。然而肾活检依然是一项创伤性的检查手段，取材仍有局限性，不同的病程阶段肾活检的价值也不同，因此，在临床上应严格掌握肾活检适应证。

【适应证】

凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾活检的适应证。

1.肾病综合征。

2.肾炎综合征。

3.急进性肾炎综合征。

4.各类持续性无症状尿检异常［蛋白尿和（或）镜下血尿］。

5.非单纯肾后（梗阻）因素导致的急性肾功能减退。

6.非单纯肾后（梗阻）因素导致的慢性肾功能减退，且肾体积未完全萎缩（超声波测量肾长径：男性≥90mm，女性≥85mm），且正常肾结构未完全消失。

7.移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复并疑有肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及复发、新生或带入的肾小球疾病。

【禁忌证】

1.明显出血倾向和（或）凝血功能障碍者。

2.活动性感染性疾病：急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。

3.多囊肾。

4.孤立肾。

5.较大的肾肿瘤。

6.肾萎缩的慢性肾功能不全。

7.大量腹水。

8.未能控制的高血压或低血压。

9.未纠正的严重贫血（血红蛋白≤80g／L）。

10.精神疾病或不能配合者。

随着肾活检技术的不断改进和提高，肾活检禁忌证的范围逐渐缩小。过去被视为肾活检禁忌证的部分肾病患者现在已经能够相对安全地进行肾活检了。因此，肾活检的禁忌证需根据患者的临床情况综合考虑。

【操作方法及程序】

1.患者准备

（1）明确肾活检适应证后，应向患者解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。

（2）同时向患者和（或）亲人或监护人说明肾活检的必要性和可能引起的各类并发症，交待相关注意事项。必须取得书面同意。

（3）术前检查包括两次以上的血压测定，已有高血压者积极控制血压；仔细检查全身皮肤黏膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤，多体毛者应做常规备皮处理。血常规、出血时间、凝血时间（试管法）、凝血酶原时间、血块收缩时间及血浆纤维蛋白原浓度是出凝血功能的常规检查项目。出凝血功能的检查是术前检查的重点。

（4）术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物、抗血小板药物以及非甾体类解热镇痛药至少停用3d以上，并复查凝血指标。

（5）术前进行双肾超声波检查以了解肾脏图像、穿刺部位及进针途径。

（6）要求受检患者尽可能在术前12～24h内排大便。

（7）术前无任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻者，应推迟肾活检。

（8）非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。

（9）严重肾衰竭者术前应加强透析（常行连续性血液净化治疗）；并将血压控制在相对正常范围。

（10）焦虑者及不能合作者可酌情应用镇静药。

（11）预计发生出血性并发症的可能性较大的患者术前使用维生素K及止血药物。

2.器械及药品准备

（1）穿刺针的选择：国内多采用负压吸引法，所用的肾活检穿刺针一般为18号负压穿刺针（Menghini肾活检穿刺针，图1-1），根据超声波所测的皮肾距离选择肾活检针的长度型号，另须准备负压吸引法所需的负压吸引装置（20ml一次性注射器、连接管、针卡）、深度固定卡、长度测量尺等（图1-2），除负压吸引装置外的上述其他器械均须采用灭菌法（高温高压或高压蒸汽）消毒。其他活检针有Franklin-Vim-silverance针或Tru-cut针（图1-3）。视操作者及其单位的经验而确定是否选用半自动或全自动穿刺枪。

图1-1　Menghini肾活检穿刺针

图1-2　Menghini负压吸引穿刺针及配件
a.负压吸引注射器及连接管；b.钢尺；c.针卡；d.深度固定卡；e.穿刺针；f.针芯

图1-3　Tru-Cut肾活检穿刺针

（2）超声波探头的选用及穿刺针固定器：探头可选用矩阵式或扇形式，通常选用相匹配的穿刺针固定器，要求固定器能将进针途径调整至合适的角度，术前应对超声波探头及固定器进行消毒。由于超声波的准确定位及深度测定，现在均无须采用探测针预定位。

（3）选用常规的皮肤消毒液，局麻药可选1%普鲁卡因或2%利多卡因。

（4）术中所需的铺巾及敷料应打包高温高压消毒，注射器可选用一次性注射器，通常无须皮肤切口及皮肤缝合。

（5）穿刺针不得重复使用。

3.操作步骤

（1）体位：受检患者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以5～10cm高的棉枕以减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头偏向一侧。嘱患者平静呼吸。特殊情况下可采用侧卧位。

（2）皮肤消毒：通常采用1%聚维酮碘（碘伏）消毒至少2遍或以上，消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。

（3）穿刺点定位：在肾活检技术的发展过程中，定位技术经历了体表标记经验定位、静脉肾盂造影X线定位、早期超声波术前定位及当今的实时超声波定位与引导，甚至可采用CT定位。目前，最常用的是实时超声波定位和引导穿刺。实时超声波引导肾活检对减少肾活检并发症和提高穿刺成功率至关重要。最初应用超声波体表定位测定皮肤至肾包膜的距离，计算进针深度，然后移开超声波探头进针，这种定位方法仍带有一定的盲目性。因为实际进针路径与提前超声波定位的路径可能不一致，因而增大了肾活检的风险，降低了肾活检成功率。而在实时超声波引导下，操作者能观察到穿刺针的进入路径及深度，因而减少了风险，提高了成功率。

由于右肾位置较低，较易穿刺，故很多单位采用右侧肾活检。探头位置通常置于患者平静呼气末状态下肾脏所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻拦。适当调整B超探头位置和方向，使肾脏下极轮廓显示清晰。为提高穿刺成功率，超声波引导线（进针方向）与肾脏表面纵轴的垂直线成15°～30°的夹角，但角度不宜过大，否则进针时易滑过肾脏表面，导致取不到肾组织（俗称空穿刺）。穿刺点应尽量靠近肾下极边缘，进针线一般选择肾下极与集合系统之间的外1／3，从而避开大血管（图1-4）。个别肥胖患者，肾脏位置较高，只能做肋间穿刺，尽可能沿肋骨上缘进针。

图1-4　进针引导线模式

（4）测定穿刺距离：超声波固定架长度＋皮肾距离（超声波测量）＋15～20mm（穿刺时肾脏往下移动距离）＋欲取肾组织长度15mm。例如：超声波固定架长度＝40mm，皮肾距离＝50mm，肾脏下移距离＝20mm，那么穿刺距离＝120～125mm。

（5）局麻：皮内局麻及沿进针途径做皮下局麻，通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血，边退出注射针边注射局麻药液。

（6）穿刺方法：针芯完全插入针管内，经超声波穿刺针固定器的针槽及在实时B超引导下将穿刺针穿刺至肾包膜表面，取出针芯，置入针卡，连接负压。当肾脏处于最佳穿刺位置时，嘱患者屏气，助手同步制造负压，操作者快速进针至预定深度，即刻快速拔出穿刺针，用负压注射器中的生理盐水推射出肾组织。穿刺动作以手腕运动为主，幅度不易过大，过程应快捷。

（7）标本长度：所取肾组织长度通常为10～15mm，标本过短所取的肾小球数不够，而标本过长则容易穿透肾脏，导致包膜下血肿和（或）肉眼血尿。合格的取材应包括肾皮质和髓质。通常要求1～2次取到足够的肾组织，个别患者因所取组织不够或空穿时可重复穿刺。目前所用穿刺针较细，常穿两针以上。

（8）送检：按各项病理检查的要求分割肾组织及处理，即刻送检。通常行光镜、免疫病理和电镜检查。光镜及电镜分别采用相应的固定液固定，免疫荧光检查将肾组织置于低温生理盐水内，特别要求者另外采用相应的固定液。

（9）伤口包扎：肾穿刺术后敷料包扎伤口，敷以纱布，胶布固定。

【注意事项】

1.在等待推车将患者送回病房前，用手（或手指）在肾活检进针的体表部位施压，自体肾活检者通常用手掌施压1～3min，而移植肾活检者术后均应采用手指或大鱼际部压迫穿刺点30min，这对于移植肾活检术后的护理来说特别重要。

2.将患者送回病房后小心平移至病床上，术后患者采取平卧状态，严格腰部制动4h（四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部），如无高血压、肾功能不全等高危患者，自体肾活检术后卧床12h；移植肾活检术后也要求卧床12h。

3.早期（术后6h内）应常规检测血压、脉搏、尿色、皮肤颜色、出汗情况、腰腹部症状及体征。

4.出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比容，腰腹部疼痛显著者应做B超，观察是否存在肾包膜下血肿。

5.避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。

6.术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。

【并发症及其处理】

肾活检术最常见的并发症是术后肾出血，包括肉眼血尿及肾周血肿，严重者须行肾切除，甚至死亡。防止出血性并发症的关键在于术前详细的出凝血功能检查；此外，超声波是否能清晰地显示肾下极、合理选择正确的穿刺部位、进针方向、肾脏体积大小、活检时的肾功能状态、术中及术后的血压控制情况、原发病的类型（如IgA肾病、糖尿病肾病、肾淀粉样变）等常与出血性并发症的发生密切相关。其他常见的并发症有尿潴留、腰痛不适。较少见的并发症有肾动静脉瘘、感染、误伤其他脏器器官。

1.血尿　绝大多数患者术后都有镜下血尿，但肉眼血尿的发生率仅为2%～7%。多数肉眼血尿发生在术后第1次排尿时，3～5次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2d。少部分在术后3～12d还会发生肉眼血尿，这类出血可能与患者血栓脱落有关，常发生在发作性肉眼血尿型IgA肾病、临床中晚期糖尿病肾病、肾功能不全及血压控制不佳患者。对于严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵注入垂体后叶素、肌内注射或皮下注射巴曲酶（立止血）及静脉输注维生素K1等，但不主张使用容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞比容下降超过6%以上或血红蛋白下降20g／L以上或血流动力学不稳定，必须静脉补充液体，维持正常的血液循环，促使较多的尿液排出，以保持泌尿道的通畅，防止血凝块堵塞尿道。如血细胞比容及血红蛋白继续下降，则应及时输血、选择性肾动脉造影介入栓塞以及外科手术以控制活动性大出血。

2.肾周血肿　如肾出血未与肾盂肾盏相通常常形成肾周血肿。肾周血肿在肾活检术后也较常见，但确切的发生率尚未统计，多为小血肿。临床上常表现为肾活检3～5d后出现的低热、腰痛，经B超检查证实。肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散而无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。严重的大血肿处理类似严重的肉眼血尿患者。

3.尿潴留　术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，直至患者肾出血停止。

4.动静脉瘘　少数患者术后动静脉瘘，出现肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及血管性杂音。多普勒超声波检查或肾动脉造影可确诊，多数患者能在1～2年内自行缓解，严重者可在选择性肾动脉造影时采用栓塞治疗。

5.肾周疼痛　多为轻度钝痛，长时间、较剧烈的疼痛可能与血肿扩大和（或）尿路梗阻有关。对于术后出现剧烈疼痛的患者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时伴有大量出汗者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血细胞比容及血红蛋白浓度，确定有严重出血时应及时处理。