血管通路远期并发症及处理

【长期经皮下隧道留置带涤纶套导管的临床远期并发症及处理】

1.导管相关性感染　为最常见的并发症，一般分为导管出口部感染、隧道感染和导管相关性菌血症（或败血症）。

导管出口局部感染时，导管口周围皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出，没有全身表现，血培养阴性，应予局部定时消毒，更换敷料，或口服抗生素治疗，感染经上述处理后一般即可消退；隧道感染时，隧道表面皮肤亦呈红、肿、热，皮下隧道肿胀，出现疼痛，出口处可见脓性分泌物，除了局部处理措施，应静脉给予抗生素治疗。在分泌物培养结果未出来前，可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整，临床上必须使用有效抗生素治疗2周。部分患者经过上述措施处理可以控制感染，导管得以保留，如果以上治疗无效，应当拔除导管，拔管后继续使用敏感性抗生素1周。

当血透开始半小时左右出现畏寒、寒战，并随之发热时，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑导管相关性菌血症的可能，立即行血培养、血常规检查，并通过静脉或在导管内使用抗生素，根据细菌或真菌培养结果作进一步调整，一般治疗至少需维持2～3周。如果患者有全身症状且持续时间超过36h，应当拔除导管；对于临床状态不稳定的患者也应当拔除导管，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理应用敏感的抗生素。抗生素疗程完成后，血培养阴性至少48h后才考虑新的长期导管的置入。

2.血栓形成　留置导管因使用时间长、患者的高凝状态、抗凝剂用量不足或管路受压扭曲等原因易引起留置导管血栓形成。血栓常见部位①管腔内血栓：可使管腔内部分或完全闭塞。②导管头部的血栓：易将动脉支尖端的导管侧孔阻塞或形成“球瓣”。③纤维蛋白鞘：纤维蛋白黏附在导管的外面，血栓在鞘和导管尖端之间形成。④中心静脉附壁血栓：长期导管留置体内对中心静脉血管内膜造成损伤，容易形成导管接触部位的附壁血栓，严重者能造成中心静脉狭窄或闭塞。

血栓或纤维蛋白鞘采用大剂量的溶栓疗法。采用尿激酶溶栓法，可使90%～95%的血栓得以溶解。NKF-DOQI的尿激酶溶栓方案如下：抽吸堵塞的导管腔，尽量去除导管内肝素后，用3ml或其他小型注射器缓慢把尿激酶（1ml或足够充盈导管腔的量）注入堵塞的导管腔（5　000U／ml），如果需要的话，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml，尿激酶1.0ml，盐水0.3ml），每隔10min，追加注入生理盐水0.3ml，共2次，使尿激酶到达导管远端，然后抽吸导管，可回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可重复进行；透析间期，可用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉滴注进行溶栓。

如果尿激酶治疗失败，应当对导管进行造影检查。根据检查所见选择合适的治疗措施：①如果有纤维蛋白鞘形成，可以使用勒除器进行纤维蛋白鞘剥离；②如果有纤维蛋白鞘形成和导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌注6h（每小时2万U）；③如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术。

3.中心静脉狭窄　长期插管可能导致中心静脉狭窄，锁骨下静脉插管更容易发生。明显的静脉狭窄可能影响在同侧建立血管通路。因此，应当避免给慢性肾衰竭患者锁骨下插管。早期发现和治疗中心静脉狭窄有助于减少血栓形成机会，并保护肢体静脉以备建立血管通路。治疗中心静脉狭窄的最佳措施是经皮血管成形术（PTA）。如果经皮血管成形术后3个月内发生有弹性的中心静脉再狭窄，应当使用支架联合PTA治疗。

【自体动静脉内瘘常见远期并发症与处理】

1.血栓　常与内瘘使用不当，如反复定点式穿刺、拔针后压迫止血用力过大、加压包扎过紧及时间过长有关；当吻合口周围狭窄或合并高凝状态以及透析脱水过量、大出血等引起的低血压状态等均可导致血栓形成，是内瘘失败的常见原因，且常发生在血管狭窄处。临床上应首先针对血栓形成原因进行预防，以避免发生血栓。血栓形成1周内可采用尿激酶等局部血管内注射进行药物溶栓，如尿激酶20万～30万U，隔日1次，可注射2～3次，但有再次栓塞的可能。侵入性的血管内溶栓术已被越来越多的医生采用，即在X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，血栓形成后也可常规给予取栓术等方法治疗，瘘管血栓通过取栓治疗后能实现再通，成功率可达90%以上，虽然血栓形成1周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用取栓术方法包括①Fogarty导管取栓术：血栓部位经B超或血管造影确定后，在接近该处的血管上做一横切口，必要时可做2～3个切口，气压止血带阻断近心端血管。选择7F～8F的Forgaty导管由切口插入，其深度应超过血栓部位，拔除内芯，充足气囊将血栓拉出，先取静脉段，后取动脉段，可反复多次直到血栓被完全清除为止，并用0.02%肝素盐水反复冲洗管腔，间断缝合血管切口，开放血流。②手术切开取栓术：通常在血栓部位明确或导管法失败时使用。在血栓部位切口皮肤，分离并游离移植血管，阻断近心端血流，在血管上做1个小切口，用取栓钳将血栓取出，用肝素盐水冲洗后间断缝合切口，开放血流。国外有报道采用血管镜取栓和血栓旋切器取栓。

血栓的部位及血管类型与预后相关，当桡动脉、头静脉血管吻合或肱动脉、头静脉吻合瘘口形成血栓时，在血栓部位可行再次吻合手术恢复原来的动静脉内瘘；而吻合瘘口近端和血管中心部位发生狭窄伴血栓形成时，首选血管腔内成形术，放置支架可以减少早期狭窄的复发率。如果瘘管的动脉及静脉都存在血栓，可将手术改为端侧吻合术。

2.感染　尽管内瘘感染较少见，但由于长期透析病人常伴有免疫功能缺陷，所以一旦发生瘘管感染所带来后果严重，可能是致死性的。治疗应在病原微生物监测的基础上进行，化脓性感染的伤口应行清创，尽量引流脓液，用生理盐水及抗生素冲洗伤口。极少数情况下瘘管感染需要立即给予外科手术，切除的瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。内瘘感染常发生于穿刺部位，感染部位应禁止穿刺，手臂制动。所有瘘管感染必须使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用。初次自体内瘘感染治疗时间至少6周，与亚急性细菌性心内膜炎的抗感染治疗相同。

3.血管狭窄　血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部纤维增生有关。自体动静脉内瘘狭窄的主要生理学变化是血流量下降，导致透析效率降低，血流量减少也增加了通路血栓形成的危险。狭窄部位常见于流出道中心，如静脉分支处、压力点和静脉瓣。

血管狭窄的程度应该通过测定狭窄部位血管腔直径与远端及近端未狭窄血管腔直径的百分比来计算，但当瘘管不规则时，或动脉瘤形成以及静脉汇合部位的狭窄采用此方法计算较困难，可以通过测定狭窄部位收缩压或平均压下降程度来反映血管狭窄程度。运用多普勒超声检查有助于早期发现静脉狭窄。当证实存在狭窄时，如果内瘘的内径狭窄大于50%，并且有下列临床和生理异常，应当进行PTA：①血管通路此前发生过血栓；②透析时，静脉压力明显升高；③体格检查异常（内瘘震颤或血管杂音减弱）；④无法解释的透析效率降低；⑤血管通路血流量下降。术后应当常规监测治疗效果：术后残余狭窄不超过30%且无生理指征的狭窄；6个月时50%的通路可以继续使用。

如果患者3个月内需要进行2次以上PTA，在病情许可的情况下，建议用聚四氟乙烯（PTFE）人造血管再造内瘘。外科手术后1年50%的血管可维持其功能，即达到有效治疗目标。在PTA失败而又不能行外科手术时才选用放置支架来重建内瘘功能。

4.血管瘤　如果血管比较表浅或者穿刺方法不当，尤其上臂动静脉内瘘血流量较大时，在瘘口及穿刺部位易形成血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤。

动脉瘤的临床形成过程较缓慢，一般不用外科治疗，但如动脉瘤进行性增大，损害表面皮肤，有引起破裂出血，甚至危及生命的时候，应予以积极治疗。治疗方法如下：①禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。②可以切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘，也可用PTFE血管做旁路搭桥手术。血管成形术可作为第二选择，避免在瘘管穿刺部位放支架。③静脉流出道的动脉瘤并非穿刺所致，主要是由于解剖因素（如静脉交叉、静脉瓣膜基底环坚硬及曾行插管、静脉切开等带来的静脉损伤）引起的静脉狭窄，进而形成狭窄前动脉瘤。此类动脉瘤，在瘘管压力高、流量大时更加容易发生，治疗应采用血管成形术，PTA同时可以在流出道中心静脉放置支架。复发者应给予手术治疗。

5.心衰　吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心衰。一个成熟的内瘘血流量可达400～2　000ml／min，上臂内瘘和大腿部位内瘘由于血流量较大，回心血量增加，更易引起心衰。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。

6.肿胀手综合征　由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。

7.窃血综合征　侧侧吻合或者端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的病人，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。如果经上述治疗不见好转，病人感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的病人除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段绑结法并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。

【移植动静脉内瘘远期并发症及处理】

1.血栓形成　最常见的并发症。自身血管条件较差、吻合口内膜增生、缝合不当、手术对位不良、同一部位反复穿刺、穿刺后压迫不当、移植血管内瘘流出道狭窄等均易致血栓形成，可采用药物溶栓和取栓术，具体方法同上文。此外还可采用间插式血管移植术，即切除血管栓塞段，采用相应长度的移植血管搭桥。吻合口狭窄时可做跨越式血管移植、移植物补片术，以挽救整条移植血管。

2.感染　多与穿刺污染、移植部位、移植血管材料的选择有关，常可导致移植物动静脉内瘘（GAVF）功能丧失，还可引起菌血症、败血症和细菌性心内膜炎等严重后果而危及生命。GAVF的感染率比自体内瘘高，并且单一抗生素多无效，常常需要手术治疗。在治疗GAVF的感染时，必须对感染的控制程度和保持血管通路的完整性两者进行权衡。移植物瘘管表面感染时，首次使用抗生素要覆盖G＋菌和G－菌，后续治疗根据培养结果决定，切开引流可能有益；移植物瘘管深部感染需行手术探查和切除感染的移植物，并联合使用抗生素治疗，才能完全控制感染。正确穿刺，严格消毒，无菌操作，能起到积极预防感染的作用。

3.移植物变性和血管瘤形成　移植内瘘处的反复穿刺，会导致移植物的变性，并进而向血管通路的皮下组织进展，有时会导致皮肤窦道的形成。这些病理变化最终导致的临床结果就是：拔针时止血困难；穿刺部位自发性出血；严重出血；移植物破裂。移植物变性常并发血管瘤，包括真性和假性动脉瘤，动脉瘤较小时，可使用弹力绷带保护，禁止在该部位穿刺。随着动脉瘤的增大，皮肤逐渐变薄，进而加重了皮肤的坏死，增加了移植物破裂的危险性。由于穿刺针不能在动脉瘤处穿刺，使得可穿刺范围大大减少。因此，严重的移植物变性和逐渐增大的动脉瘤必须积极治疗，降低急性破裂的危险性和保留可穿刺部位。

动脉瘤的有效治疗手段就是手术切除和局部移植。如果不切除，动脉瘤会长大、破裂，进而导致严重的失血。动脉瘤超过移植物直径的2倍或增长较快时，大大增加了破裂的危险性，必须施行手术切除。真性动脉瘤可将其切除做一个间插式血管移植，假性动脉瘤则将瘤体切除后做血管修补。有时候也选择在血管内放置支架。

4.充血性心力衰竭　多发生于高位GAVF，如上臂腋动脉与腋静脉或贵要静脉间的襻式血管移植，血管吻合口距离心脏较近，使回心血流量增加，加重心脏负担。对患有冠心病、心律失常、顽固性高血压、器质性心脏病及高龄患者做GAVF时应尽量远离心脏，如已发生可做缩小吻合口术和GAVF结扎术。

5.血流量不足　常见原因为所选血管过细、术后充盈不佳、长期固定点穿刺而导致血管内膜增生和纤维化使GAVF狭窄。通常表现为内瘘血管杂音存在，血透中血流量低于200ml／min，造成透析不充分影响透析质量，处理方法为切除狭窄段做间插式血管移植或进行狭窄段气囊扩张术。

6.心内膜炎　多继发于GAVF细菌感染，临床并不多见，一旦发生，除进行有效抗生素治疗外，应及时切除感染的GAVF。