【通路狭窄的临床评估】
1.物理检查 通过仔细观察瘘管外部情况、触诊震颤和听诊杂音判断瘘管功能，是全套方法中最简单、方便，也是很有价值的一种方法。尽管它不可能发现通路流量在600～800ml／min范围内的异常；但每2～4周进行周期性的物理检查能够发现通路狭窄、动脉瘤形成以及手臂渐进性水肿等异常。自体动静脉内瘘局部动脉瘤的形成、定点穿刺造成的静脉流出道狭窄也可以早期发现，并提醒护士改变穿刺方式；通路中出现局部硬结和疼痛大多数提示血栓早期形成或局部血栓性静脉炎；一般认为，移植血管内瘘触及震颤表明通路内流量＞450ml／min，如果内瘘出现高调杂音，表明存在狭窄。肩周和前胸壁的侧支静脉显露提示中心静脉狭窄或同侧上臂内瘘分流过大。
经常性凝血（定义为每个月发作1次以上）、穿刺困难（通常是狭窄引起）、止血困难（发生在拔针后20min以内，常常是由于通路内压力过高所致）以及手臂持续肿胀，都提示通路狭窄的存在。这些现象和透析不充分的征象（URR和Kt／V减少）一样，常是通路功能衰竭晚期表现。
2.多普勒超声 是一项无创伤性检查技术，可以使流经动静脉移植血管和瘘管的血液在屏幕上显像。不同的机器有不同的流量速率计算方法，因此不同机器都有不同的误差，可能对流量的估算过高或过低，导致得出的结果差异。使用多普勒测量流量也依赖于对流速和管径的精确测定，当通路中出现湍流时难以得出正确结果。在这种情况下，最好在肱动脉上测量流量，因为肱动脉管体平滑，血流相对平稳，出现湍流较少，所以其血流量与通路流量有良好的相关性。临床上多普勒超声报告的结果多为瘘管的血液流速，需通过公式计算为流量。此外多普勒超声可以测定瘘口的直径以便评估狭窄程度和动脉瘤特性，也可以观察瘘管有无侧支循环和瘘管内的附壁血栓，由于瘘口的血液涡流比较明显，超声测定内瘘直径可能出现判断误差增大。
3.磁共振血管造影（MRA） 该技术测量通路流量非常准确，但因价格昂贵而无法常规应用。
4.血管内超声 该技术处于研究阶段，主要应用于血管成形术后对形态学和成功程度的评估。
5.数字减影血管造影术（DSA） 一般认为血管造影术（瘘管造影）是评估通路腔以及通路静脉系统狭窄的金标准。对瘘管造影术发现任何有临床意义的静脉狭窄应立即处理，包括行经皮腔内血管成形术。由于瘘管造影对流入动脉显影通常不是最佳，所以一些学者提出应用静脉内数字减影式血管造影术，它能够对流入动脉和远端静脉引流进行极好的显影。
6.螺旋CT血管造影 国内已有采用16排／64排螺旋CT血管造影成像，可以获得非常好的血管狭窄、动脉瘤诊断效果，对血栓形成也能显示。
7.CO2造影 对部分造影剂过敏者首选，不需要增加透析清除造影剂。但对血管狭窄程度的估计可能存在一些误差。
【通路内血流量测定】
NKF-K／DOQI建议每个月运用超声稀释法、电导稀释法、多普勒等技术测定通路内血流量，测定应当在透析开始后1.5h进行；同一次透析测定3个值，取平均值。如果通路内血流量＜600ml／min，应当进行血管造影；如果血流量＜1 000ml／min，并且每个月下降＞25%，应当血管造影。超声稀释法是目前国际上最为流行和可靠的方法，依据加拿大实践指南在血流量＜500ml／min或比基线值下降20%进行造影检查并行血管成形术，血流量监控发现初次狭窄和再次狭窄的敏感性分别为71%和67%。
内瘘狭窄或血栓手术后，透析血流量应该达到250ml／min以上。可采用上述的方法定期观察、评估内瘘的重新使用情况，参见图8-1。
图8-1 永久性内瘘评估步骤
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
