血液透析急性并发症

【血液透析中技术故障及处理】

1.空气栓塞

（1）透析过程导致空气栓塞的原因：忘记用生理盐水预冲体外循环，而把管道与静脉瘘管直接相连接；血液管道连接不良或血流量不足时，在血泵前部管道内呈负压，气体进入体内；在用动脉管道补液时，液体输完未及时夹住，空气被吸入管道内而进入体内；回血操作失误，当用空气回血时易发生；给透析液加温，空气会释出而通过透析膜进入血液内；如进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则更容易发生空气栓塞。

（2）临床表现：空气进入体内的危害取决于空气进入量、速度、空气阻塞部位以及当时患者的体位。轻者呼吸困难、咳嗽、胸痛，重者气喘、发绀、昏迷，乃至死亡。

（3）处理：发现空气进入体内，立即夹住静脉管道，患者取头低左侧卧位，抬高下端。马上吸氧，静脉注射地塞米松，切忌心脏按压。有条件的医院可将患者送进高压氧舱。如果判断右心室有较多气体，立刻请专科医师处理。

2.透析器破膜漏血

（1）原因：透析器在运输和储存时破损未被发现，复用透析器有些净化剂（如氢氧化钠、次氯酸钠等）对透析膜有腐蚀作用，跨膜压过高等。

（2）表现：机器提示漏血报警（注意有时误报或漏报），或发现透析液变色。

（3）处理：严重漏血必须更换透析器，重新开始透析，而且血液不能回输给患者。

3.凝血

（1）原因：患者高凝状态、肝素用量不足、血流量不足或流动不畅、空心纤维内有气泡、低血压等。

（2）表现：机器静脉压报警，或者血液在管路内分层，捕气室（静脉壶）外壳变硬、液面上有气泡。

（3）处理：如肝素量不足要增加肝素量，或寻找其他原因有针对性处理。

4.透析液异常

（1）透析液浓度异常：主要指离子浓度异常，可以导致低血钠、高血钠、高血钾、低血钾、高血钙和高镁血症等。

（2）透析液温度异常：有时由于热敏电阻和加热器异常而使液温失常，患者可有发冷或发热感觉。立刻请工程技术人员检查并处理。

5.电源中断　在透析中电源突然中断，消除报警音，手摇血泵，以免凝血。同时找断电原因并加以排除。

6.水源中断　常见原因有驱水泵故障、输水管道断裂或水源不足等，此时机器产生电导度报警。寻找断水原因并加以排除。

【血液透析中临床急性并发症及处理】

1.首次使用综合征（FUS）　FUS分为A、B两型，原因不清楚，多与消毒剂环氧乙烷（EOG）有关。A型FUS严重，常在透析后几分钟内发生，轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛和腹泻。重者可呼吸困难、突然心跳骤停。严重反应者应立即停止透析，丢弃透析器和管道内的血液。必要时用肾上腺素、抗组胺药或糖皮质激素。心跳骤停按心肺复苏处理。B型较轻，多发生在透析1h后，主要表现胸、背痛。对症处理后可以继续透析。

预防措施包括尽量不用环氧乙烷（EOG）消毒的透析器，使用前用生理盐水冲洗，不服用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）类药物，同时使用AN69膜。透析器复用可能减少FUS发生率。

2.低血压　透析引起症状性低血压的发生率为20%～40%。

（1）导致低血压原因：有效血容量不足（除水低于干体重，或血浆渗透压大幅度下降，或超滤率大于毛细血管再充盈率）；自主神经功能紊乱，升压调节机制障碍；血／膜生物相容性差，导致补体活化，产生过敏毒素；心脏因素（心衰、心包积液或心包填塞、心律失常等）；透析中进食，口服降压药物，透析液因素（内毒素、低钠、低钙、低渗、高温、醋酸盐等）。

（2）临床表现：早期反应，如打哈欠、便意、背后发酸等，继之表现恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难、血压下降乃至听不清楚。

（3）低血压的处理：轻者输入100～200ml生理盐水后症状很快缓解。一旦发现严重低血压或出现明显低血压症状，如面色苍白、出汗等，可不必先测血压，立刻输入生理盐水，然后降低TMP或改为旁路。如经积极处理血压仍不上升，立刻停止透析，进一步检查有否其他原因（如心包填塞等）或采取其他相应的急救措施。

（4）症状性低血压的预防：①考虑患者血容量不足，体外循环要预冲生理盐水；严重贫血者要在透析开始输血；严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液；停用降压药物；尽量不在透析中进食。②提高透析液钠浓度。③低温透析。④使用生物相容性好的透析膜。⑤改变血液净化方法，用序贯透析或血液滤过。⑥对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。

3.高血压

（1）原因：交感神经兴奋，输入高张溶液过多或过快；透析液钠或钙过高；高血压也可伴随某些透析反应而出现，如热原反应、失衡综合征等；透析本身刺激肾素分泌增多。

（2）临床表现：特点为透析中发生高血压或血压进一步升高，轻者没有症状，重者可有头痛或恶心、呕吐。高血压多在透析结束2～3h后自然缓解。

（3）处理：消除患者精神紧张状态，控制输液，正确选择和实时监控透析液成分。透析中高血压很少自行缓解，对降压药反应较差。试用舌下交替或反复含服ACEI类药物，如果血压下降不理想，可口服或静脉选用α受体阻滞药，直至静脉用硝普钠。如血压仍不能下降，应终止透析，继续降压处理并寻找原因。

4.失衡综合征（DS）　DS发生率为0.46%～18.5%，发生机制一般认为与“尿素逆渗透效应”有关。由于透析中血浆尿素氮浓度快速下降，导致血液与脑、肺及全身组织之间产生渗透梯度，引起水的逆向移动，导致脑水肿、肺水肿等。

DS的临床特点，可分为脑型和肺型两种。

（1）脑型失衡综合征：多发生在首次透析2～3h，表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁、嗜睡等。严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。

（2）肺型失衡综合征：多发生在首次透析后期或结束4～6h后，发生呼吸困难逐渐加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓，出现急性肺水肿的临床症状与X线表现。

DS的预防和处理，充分合理的诱导透析是减少DS的主要措施，提高透析液钠浓度，在透析中静脉滴注甘露醇、高渗糖溶液等都是防止发生DS的有效方法。已经发生DS，轻者要缩短透析时间，重者要即刻终止透析，同时静脉给予高渗葡萄糖或高张钠溶液（血压高者慎用）。DS一般在24h内症状自行缓解，如不恢复应考虑有否其他合并症。

5.恶心、呕吐　在透析中恶心、呕吐比较多见，为7.7%～12.9%，它由很多因素所致，但有时找不到原因。恶心、呕吐常是低血压的早期症状，DS也先出现恶心、呕吐。此外，还常由热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、对醋酸盐不耐受、透析水质不纯、胃肠疾病及某些药物等引起。恶心、呕吐往往也是脑出血、蛛网膜下腔出血的先兆症状。有时患者不明原因的恶心、呕吐，但呕吐后症状完全消失。如持续存在，应寻找病因采取治疗措施或对症处理。

6.头痛　在透析中头痛发生率为5%，常见原因可能为高血压、神经性头痛，也可能由脑出血、蛛网膜下腔出血所致。头痛如能排除脑血管病变可以对症处理。

7.发热　在透析当中或结束后发热，原因有导管感染、热原反应、输血反应、高温透析，还有不明原因的发热，但最常见的是内毒素进入血液引起热原反应。

一般对热原反应主要采取对症治疗和应用抗过敏药物，24h内完全恢复。如患者高热严重，或症状持续24h以上，应做血培养，不必等结果就应给予抗生素治疗。应采取各种措施防止热原反应的发生，透析液达到卫生学要求可以避免热原反应。

8.出血　透析中应用抗凝药可以增加出血倾向。常见胃肠道出血、硬膜下血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、泌尿系统出血、后腹膜血肿、血性胸腔积液、血性渗出性心包炎和眼底及自发性眼前房出血等。有出血倾向者可以用低分子肝素；有活动性出血者可以用枸橼酸盐抗凝或不用抗凝药透析；脑出血应采用腹膜透析。

9.溶血　在透析中发生溶血的原因有：①血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤；②透析液浓度异常，特别在低钠时；③消毒剂残留（如EOG、氯胺、甲醛溶液等）；④异型输血；⑤高温透析。发生溶血时可见血液管道内呈淡红色，尿呈酱油色，也可伴有发冷、发热、胸闷和急性贫血。严重者终止透析并丢弃管道中的血液，贫血严重可输新鲜血液，预防高血钾引起的致命危险。透析中溶血完全可以预防，血泵转子松紧要适宜，透析器及管道中的消毒剂要冲洗干净。严密观察透析液的浓度和温度变化。

10.痉挛　发生率约7.0%，容易发生于除水较多和老年患者，多出现在透析的中后期。以下肢多发，也可在腹部，为肌肉痉挛性疼痛。发生痉挛时首先降低超滤速度，通常输入生理盐水100～200ml，或注入10%氯化钠10～20ml，或用高渗糖溶液使症状缓解。对经常发生痉挛者要考虑是否调整干体重。

11.心律失常　血液透析相关心律失常发生率较高，美国72个多中心研究（HEMO）心律失常发生率为31%，国内报道为19.7%，均以房性心律失常为多见。

（1）心律失常的原因：包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质（钾、钙、镁）异常、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及某些药物影响等。

（2）临床表现：根据心电图可分如下几类。①心动过缓和房室传导阻滞（AVB）：窦性心动过缓少见，AVB相对多发。高血钾是造成AVB最常见的原因，治疗措施除尽早透析外，如同时存在代谢性酸中毒，则纠正酸中毒是当务之急。②室上性心动过速：发生率占心律失常的15.9%～23%，患者感觉心慌、心悸，心电图主要表现为心房扑动和心房纤颤，多与低血钾有关。提高透析液钾浓度（3.0～3.5mmol／L）可以预防。③室性心律失常：发生率占心律失常的10.6%～27.9%。患者感觉心悸、呼吸困难、肢体麻木（高血钾）、血压降低等，成为患者的猝死常见原因。心电图表现可为室性心律不齐、室性心动过速、房室传导阻滞甚至室颤。患者多有基础心脏疾病，透析是诱发因素，如血流动力学的变化，不仅与电解质组分有关，而且还与其比例有关。④猝死：据USRDS报道，心性猝死占透析患者全因死亡的29.9%。长期透析患者猝死有心脏原因（如冠心病、高血压及左心室肥厚、主动脉僵硬度增加）、肺栓塞、电解质异常、营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进以及原因不明等。心电图呈现典型的室颤图形。

（3）处理：仔细寻找导致心律失常的原因，使用治疗心律失常的药物严格根据药品说明书，注意剂量和对其他脏器的影响。预防心律失常很重要，治疗基础心脏病、改善贫血状态、降压等干预措施，增加透析充分性，提高患者基础血钾水平，可降低透析中QT间期和QT离散度，有利于降低猝死发生率。透析患者需要治疗的心律失常包括复发性房性心动过速、频发室性早搏伴复发性室性过速和缓慢性心律失常。治疗包括使用药物、电转复和安装起搏器等。①积极控制血压，选择β受体阻滞药、ACEI、ARB、CCB，透析中预防性吸氧，预防血浆电解质异常，特别是血钾异常；②通常房性早搏、窦性心律不齐不产生严重后果，不必急于用药；③对于频发或多源性房性早搏，可选择β受体阻滞药或CCB，必要时用洋地黄制剂；④室性早搏尤其为多源性或频发性（＞30／min）或呈二联律时可选用利多卡因；⑤心动过缓的治疗，首先要停用或减少某些影响心率的药物剂量（如β受体阻滞药）；病窦综合征和高度房室传导阻滞，要给予异丙肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器；⑥对于快速房颤、室上性心动过速，宜选毛花苷C（西地兰）、胺碘酮等类药物；⑦室性心动过速宜选用利多卡因、胺碘酮、卡维地洛等；⑧窦性心动过速可以选用β受体阻滞药；⑨预防心脏猝死，服用β受体阻滞药、ACEI可降低猝死率。置入式电复律除颤器（ICD）对非缺血性心肌病、左室射血分数低于35%、恶性心律失常的患者，预防心源性猝死具有保护作用。