【适应证】
1.急性脓胸经胸腔闭式引流3~4周,脏胸膜与壁胸膜粘连,纵隔已固定,引流管中水柱波动消失,但仍有脓液潴留或脓液黏稠、引流不畅,可以将闭式引流改为开放引流。特别是合并有支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘的慢性脓胸病人,在全身情况不宜进行胸部大手术时,开放引流可以使引流更通畅,进一步减轻中毒症状,改善全身状况,使脓腔进一步缩小,为下一步手术治疗做准备。开放引流后,病人换管容易,行动方便。
2.结核性脓胸混合感染,经闭式引流,脓液较多或脓液黏稠,脓胸已趋于局限,纵隔已固定。
【禁忌证】
无明确禁忌证。
【操作方法及程序】
1.术前准备 认真了解病史,根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查确定脓腔部位、范围及脓腔最低处。术前1~2d给予抗生素,结核病患者加用抗结核药物。
2.麻醉与体位 局麻或全麻均可,侧卧位。
3.手术步骤
(1)于脓腔最低位,沿选定的肋骨走行方向做一长6~8cm皮肤切口,切开肌肉、显露肋骨,在肋骨骨膜上做“H”形切口,骨膜下切除4~5cm长的肋骨,由肋骨床进胸腔。
(2)探查脓腔的容量、有无异物或支气管胸膜瘘。吸净脓液和块状的纤维脓苔沉着。脓腔大者可用长弯钳协助探查。用温盐水反复冲洗脓腔,但有支气管胸膜瘘者应堵住瘘口。
(3)引流管内径应尽可能大(>1.0cm),剪1~2个侧孔,胸内管长3~4cm,胸壁外管长约2cm,不要留得过长以免影响敷料包扎,管壁用别针固定,缝合引流管周围的胸壁软组织及皮肤数针。
【注意事项】
1.根据分泌物的多少决定更换敷料的频度。术后初期,脓液较多,每日更换敷料2~3次,以免脓液浸渍皮肤,导致皮炎。脓液减少后可每日或隔日1次。
2.引流不畅时,随时调整引流管,冲洗及更换引流管。
3.脓腔体积小于10ml时,可拔除引流管,改用凡士林纱条引流或更换为较细的引流管。
4.伴有支气管胸膜瘘的病人,须等脓腔相对无菌、肉芽生长、支气管瘘口逐渐缩小、脓腔逐步变小后,再用肌肉及大网膜组织移植填塞或行小型胸廓成形(胸改)术使其愈合。
(戴为民 田 锋)
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