经皮针刺肺活检

经皮针刺肺活检是肺内病变的一种检查方法，该操作简单、迅速，有较高的诊断价值。但是该操作有发生某些并发症的危险，须严格掌握适应证和禁忌证。

【适应证】

1．怀疑周边型肺癌。

2．怀疑肺转移性病变。

3．双侧或不能切除的肺恶性病变须做病理学诊断者。

4．怀疑肺上沟瘤。

5．长期不吸收的局限型肺内感染性病变。

6．有严重内科疾病影响开胸术者。

7．细菌和真菌可经纤支镜肺泡灌洗液检测进行鉴定。而寄生虫（尤其是肺棘球蚴病）行穿刺是错误的。

8．取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化学药物敏感度。

【禁忌证】

1．可以用其他方法作出诊断的肺部病变。

2．病变附近存在有肺气肿、肺大疱。

3．怀疑血管性病变，如血管瘤、肺动静脉瘘。

4．怀疑肺囊性病变，如肺棘球蚴病、支气管肺囊肿。

5．患者系出血体质，有出血倾向，或存在凝血机制障碍，或正在进行抗凝治疗。

6．对侧曾行全肺切除。

7．透视下正侧位均不能清楚地显示病变。

8．患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，如肺动脉高压、心肺储备能力差等。

【操作方法及程序】

目前，有3种方法进行经皮肺穿刺活检：①细针（fine needle）抽吸；②切割针（cutting needle）采取组织；③高速空气环钻（trephine）获取组织块。

1．细针抽吸细胞　多用内径0．6cm，长度分别为10cm、12cm、16cm带针芯的穿刺针。细针口径细，组织创伤小，并发气胸、出血、空气栓塞机会少。但是细针采取的组织少，对于较硬韧的病变常不易刺入，故诊断率受到一定的影响。细针抽吸操作的具体步骤如下。

（1）摄胸部后前位、侧位X线片或胸部CT，明确病变的解剖部位。

（2）操作前3h禁食，精神过于紧张者可口服地西泮2．5mg。

（3）操作时患者卧于操作台，前入路、后入路、侧入路均可采取，以最方便和最近的径路进入，病侧应靠近操作者。

（4）透视下用止血钳顶端确定胸壁针刺位置，皮肤消毒铺巾后局部浸润麻醉直达胸膜层。

（5）借助定位器（holder）（即一短小中空小管，两端有圆形金属环以固定穿刺针）将带有针芯的穿刺针（一般用9号腰穿针，内径为0．6mm）沿肋骨上缘刺入，方向与操作台垂直。

（6）在透视指引下，刺入病变内。当进入病变时，术者可感到阻力增加。穿刺针在透过胸膜腔时速度应快，以免针尖在呼吸时划破脏胸膜和肺造成气胸。

（7）确定穿刺针已达病变后，嘱患者深呼吸屏气，迅速拔出针芯，用手指暂时堵住针尾，防止气体吸入，快速接20ml注射器，将穿刺针回拉或深入并结合旋转等动作，在持续负压抽吸下，拔出穿刺针，针孔用棉球覆盖。

（8）将针头内容物直接涂片固定于95%乙醇溶液内，针管内容物推入95%乙醇溶液内，送病理检查。

（9）操作毕，于直立位做胸部后前位透视或摄片，检查有无气胸或胸内出血。门诊患者可在院内观察3～4h，然后再重复胸部X线检查，无特殊可离院。住院患者亦应严密观察，警惕合并症的发生。

（10）操作后用抗生素3d预防感染。

2．切针采取组织　切针有许多种，如Vim－Silverman针、Franklin－Silverman针、Jack针、Ahrans针、Norden－strom设计改良切针。切针由三部分组成：套管、切割针头和针芯。针芯和切割针头较套管长1～1．5cm。使用时，将三个部分同时刺入肺内病变边缘，确切定位后，将切割针头和针芯再推入1cm，拔出针芯，回拉或旋转切割针以切取部分病变组织，再与套管针一齐拔出。为了更有效地获取组织，切割针头的头端有各种设计，如螺旋状、匙状、钩状。切割针不用注射器回抽，将切割针头内的组织推出送检。切针口径较粗，获取的组织较多，容易做出病理诊断，但是它的并发症多，危险性较大。近年来新设计的弹簧切割针，使用操作更为简单。

3．高速空气环钻获取组织块　适用于弥漫性肺实质病变或间质病变。环钻肺活检一般选择腋中线第7～8肋间近肋骨上缘处，皮肤做1cm切口，将带有针芯的环钻插入切口直达胸膜腔，拔出针芯后很快接上钻头，在患者正常呼吸下顺利迅速地达到肺内合适深度，一般为肺内3cm。拆掉钻头，接塑料注射器，内装4～5ml平衡液，在持续负压抽吸下，拔出环钻，标本置无菌器皿中送检，缝合切口，敷料覆盖。高速空气环钻获取的组织块较直且不变形，一般均可获得直径1．5mm长约2cm的圆柱形组织块，可供电镜、光镜、细胞学、免疫学和细菌学检查。对于弥漫性肺间质病变，它可代替开胸活检。环钻口径粗，组织创伤大，并发症多且较重，Steel报道环钻肺活检诊断率为85%，气胸发生率为26%～50%，咯血发生率为1%～12%。

【注意事项】

肺穿刺活检诊断率一般为50%～90%，平均为84%。但要注意并发症。

1．气胸　最常见，是经皮穿刺肺活检第一并发症，发生率5%～44%，一般在24%以下。发生气胸的原因多为使用粗口径的切割针、病变部位较深、肺内弥漫性病变、伴有肺气肿和胸腔积液的老年患者、多次操作者。位于中心的病变气胸发生率较位于周边者高1倍，分别是18%和9%。使用细针抽吸，气胸发生率较低，有的可在5%以下。气胸发生与病变大小及病变所在的肺叶部位无明显关系。经皮肺针刺引起的气胸多为无明显症状，多不需处理可自行吸收。发生气胸的病例中约有7．7%行胸腔插管闭式引流。故操作过程中和术后应严密观察患者，警惕气胸的发生。文献报道，早年曾有经皮肺穿刺病例发生张力性气胸未及时处理致死的病例。

2．局部出血和咯血　发生率6%～10%。局部出血常为术后短时间痰中带血，或在X线胸片上可见穿刺部位周围有浓密影。轻度出血不需特殊治疗，大量较严重的咯血，多发生于肺动脉高压患者，因操作困难刺破大血管所致，对此应高度警惕。

3．感染　由于无菌操作技术的提高，抗生素的应用，目前已很少出现因操作而引起的感染。

4．空气栓塞　Lauby报道3例患者立位进行操作时发生惊厥，怀疑空气栓子所致，以后全部改为卧位，无1例惊厥发生。总结文献经皮肺穿刺活检5　000余例，因气体栓子致死的共有2例，Westcott报道1例，Woolf报道1例。目前各地操作均采取卧位，嘱患者呼气后屏气拔出针芯，立即用手堵住针尾，以防空气栓塞发生。

5．针道种植和转移　有人认为针刺肺内病变，尤其是恶性肿瘤，可能沿针道种植或转移，发生胸膜腔内播散种植。经常有作者报道，或沿针道继发肿瘤，或穿刺后出现胸腔积液，其中发现瘤细胞。但针道种植发生率很低，多发生在使用粗口径的穿刺针和切割针或晚期肿瘤患者。有的作者强调行肿瘤切除时，将穿刺针道的组织切除以及拔出穿刺针持续保持负压抽吸，有的提出在穿刺针外再置一塑料套管，使穿刺针不与针道组织直接接触。针刺是否引起血行转移，难以肯定。

（叶玉坤　支修益　周清华）