胸壁肿瘤切除，胸壁重建

【适应证】

1．胸壁原发良、恶性肿瘤均应择期手术切除。

2．某些胸壁恶性肿瘤，如Ewing肉瘤、恶性淋巴瘤等对放、化疗较敏感，术前应辅助放疗或化疗，再手术。

3．胸壁转移瘤出现坏死、溃疡，或为缓解疼痛症状、改善生活质量可考虑手术治疗。

【禁忌证】

1．胸壁转移瘤范围广。

2．原发肿瘤未能控制。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）常规呼吸功能、心血管功能检查。

（2）大块胸壁切除后，易造成呼吸困难及肺部感染。对呼吸道有感染者，术前应积极控制，稳定1周后再手术。

（3）肿瘤局部有炎症或感染时，术前应给予抗生素治疗。

（4）胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予辅助放疗或化疗。

（5）预行胸壁大块切除前必须做好重建胸壁的自体组织的利用设计或异体材料的准备。

2．麻醉与体位

（1）麻醉：根据肿瘤的大小、切除范围，采用局麻或全身麻醉。

（2）体位：根据肿瘤的部位采用仰卧位或侧卧位。

3．手术步骤

（1）切口：根据肿瘤的范围确定切口。当肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径做切口。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径做梭形切口，切缘距肿瘤3cm以上，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除。如为胸骨肿瘤，则采用沿胸骨纵行切口。

（2）显露肿瘤：良性肿瘤肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离，显露出肿瘤。恶性肿瘤要将受累的肌层一并切除，切除肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨。

（3）切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可。恶性肿瘤在肿瘤旁正常的肋间切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁胸膜、肋间组织及该区域引流淋巴结整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。

（4）胸骨肿瘤切除：胸骨部分切除时，应游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上至胸锁关节，下达肋弓后，切除胸骨。术中避免损伤胸膜。

（5）胸壁缺损的修复与重建：胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建，包括胸壁软组织重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自体肋骨、组织工程骨或人工材料，如Marlex网、金属等，维持胸壁的连续性、稳定性。胸壁软组织重建可用胸壁的肌肉和组织，或转移性带蒂肌瓣、带蒂肌皮瓣，覆盖在重建的骨性胸壁，恢复胸壁的密闭性、完整性。根据需要放置切口、胸腔引流管。

【注意事项】

1．术中注意要点

（1）要充分切除胸壁恶性肿瘤，以提高外科治疗效果。

（2）用Gore－tex或Marlex网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。

（3）胸壁缺损须用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有否放疗性损伤或其他损伤胸壁软组织血供因素，以保证所转移肌瓣有足够的血供。

2．术后处理

（1）大块胸壁缺损或胸骨全切重建后，如发生反常呼吸，影响呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸1～5d，待胸壁稳定后，再拔除气管插管。

（2）手术完毕后要适当加压包扎，松紧应适度。

（3）术后有效引流胸腔和胸壁组织间液体，防止渗液多，影响胸壁重建处的愈合或导致切口感染。

（4）术后应用抗生素，充分止痛，积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。

（刘吉福　王天佑　田　锋）