胸膜剥脱术

【适应证】

1．慢性脓胸，肺内无活动性病灶，肺内无空洞，无广泛的肺纤维性变，剥除脏层纤维板后，估计肺组织能扩张者。

2．慢性脓胸，无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张和支气管胸膜瘘者。

3．机化性和凝固性血胸患者。

4．特发性胸膜纤维化患者。

【禁忌证】

1．有急性感染灶存在。

2．患者身体虚弱，全身情况差，不能承受手术创伤。

【操作方法及程序】

1．术前准备　术前应做痰液和胸液检查，以发现致病菌和恶性肿瘤细胞。痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞。行胸部平片检查，肺内应无活动性结核病灶。断层胸片、CT扫描或MRI检查可显示患侧有无空洞及其他肺内病变。纤维支气管镜检查对排除支气管内病变十分重要。结核性脓胸术前应行抗结核治疗2～4周以上，至血沉接近正常。术前应根据病情输血、输血浆、加强营养。纠正贫血、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，冲洗脓腔。如果术前估计术中失血多，术前应多备血。

2．麻醉与体位

（1）麻醉。气管内插管，静脉复合麻醉。

（2）侧卧位，常用后外侧切口。

3．手术步骤

（1）经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离。

（2）切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层。用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管、神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。

（3）切口周围的壁胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的嵴状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此嵴之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。

（4）右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和喉返神经。

（5）如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道。

（6）分离胸顶粘连最好用双手钝性分离，方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。

（7）脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面（第一助手的位置），便于分离膈肌和后肋膈角壁层胸膜，剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。

（8）肺表面脏胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面，用小刀、‘“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏胸膜表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。

（9）手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用1∶5　000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或1∶2　000氯己定（洗必泰）溶液或稀释的过氧化氢溶液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置闭式引流管，必要时负压吸引。

（10）对于病程长、粘连重、脓腔大、钙化严重以及壁胸膜纤维板过于肥厚者，手术直接切开脓腔，吸净并清除脓液及纤维素，刮除肉芽组织，用碘酊乙醇消毒脓腔后，在暴露最好的部位用小尖刀将附着在肺上的纤维层做“十”字切开，一直切到脏胸膜，用组织钳夹住切缘，沿分界线做钝性及锐性剥离，有脓腔壁反折处将脏层和壁层纤维板离断，剥除整个脏胸膜纤维层，而在壁层纤维板则刮除其表面不健康的水肿肉芽及钙化组织，使纤维板露出灰白色并有微量渗血的层面。如壁层纤维板影响膈肌活动，则沿膈肌的边缘切开纤维板并彻底分离其粘连，使膈肌恢复正常运动。

（11）如果手术中发现脓腔下的肺组织有严重的破坏和病变，在患者心肺功能允许的情况下，胸膜剥脱术的同时可做肺叶切除术或全胸膜肺切除术。如术中发现肺上叶有空洞，下叶正常，可以切除上叶，将壁层和下叶表面增厚的胸膜纤维板剥除，使下叶完全扩张。如果下叶充分扩张后仍留有残腔，可切除第1～5肋，做小型胸廓成形术闭合残腔。

【注意事项】

1．术后处理

（1）根据细菌培养和药敏试验的结果，选用敏感抗生素，结核性脓胸应给予抗结核治疗3～6个月。

（2）鼓励患者早期下床活动，用力咳嗽和深呼吸，特别是做以吸气为主的呼吸运动，促进肺膨胀，使肺尽早填满胸腔。

（3）当胸腔闭式引流瓶中停止漏气和渗液时，先拔去下面的引流管，上管夹闭24h不漏气之后再拔。

2．主要并发症

（1）出血：关胸前止血不彻底或患者血压偏低，关胸后血压升高；胸腔冲洗，将电凝止血时形成的焦痂冲洗脱落以及有凝血机制障碍者均可引起出血。如果手术后每小时胸腔引流出的血性液体达200ml，应立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血机制障碍者，应先静脉输入新鲜血、纤维蛋白原，给予10%葡萄糖酸钙、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等药物。怀疑关胸前止血不彻底，经非手术治疗无效，出血不止，摄胸片发现胸内有大凝血块或积血较多以及血压不稳定者，在充分准备的情况下，可以再次开胸止血。

（2）肺不张、支气管胸膜瘘：无支气管胸膜瘘的肺不张可通过雾化吸入、口服祛痰药物、鼻导管吸痰及纤维支气管镜吸痰而使肺复张。

伴有支气管胸膜瘘的肺不张，临床上多表现为肺膨胀不全，仍有脓腔存在，碘油造影可明确诊断，治疗时应先做引流，待病情稳定后再做支气管胸膜瘘修补，带蒂肌瓣、大网膜填塞和（或）胸廓成形术。

（刘吉福　王天佑　田　锋）