【适应证】
1．纤维空洞型肺结核患者。
2．肺结核合并结核性脓胸者。
3．不宜做一侧全肺切除者。
【禁忌证】
1．第4后肋以下的空洞和结核病灶，如下叶背段空洞、张力空洞、肺门空洞。
2．纤维干酪病灶，支气管内膜结核，支气管狭窄，肺不张，多发厚壁空洞。
3．伴有结核性支气管扩张，大量咯血或痰多者。
4．青少年病人选择此手术须慎重，因可能引起严重胸廓畸形。
【操作方法及程序】
1．术前准备
（1）患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查。
（2）做心、肺功能检查。
（3）选择有效的抗结核药物和抗生素。
（4）注意其他脏器疾病的治疗。判断肝肾功能不全及损害的程度，这对手术成败影响很大。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常。
2．麻醉与体位
（1）气管内插管，静脉复合麻醉。
（2）体位取侧卧位，腋下置一小枕垫，可使术侧肋间隙变宽。
3．手术步骤
（1）切口为标准后外侧剖胸切口。
（2）切除上部肋骨。先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、胸椎横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁的不稳定性和引起反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为3～5根，否则易产生术后并发症。在上位肋骨的附着点后分开前锯肌，于骨膜下切除整个第2肋和第3肋的后2／3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有锁骨下静脉经过，前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管、神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的损伤。先将第1肋骨前缘下的骨膜切开，剥离其下面，再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌结节的两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开，此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方将第1肋骨剪断或用线锯锯断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛韧带，切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和分离前肋骨软骨关节。
（3）肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放置引流，有胸膜破裂时，应放置胸腔闭式引流。
（4）根据病人恢复情况，一般在术后3周行第二期胸廓成形术。经原切口切开，但最上部可不切开，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留适当长度，保留的长度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线，术终加压包扎。
【注意事项】
1．鼓励病人早日下床活动，注意姿势的矫正，尽量保持头正肩平，减少脊柱弯曲，加强体疗锻炼，防止严重胸廓畸形。
2．分期手术时，术前应拍胸部X线片，如发现术侧或对侧有病变蔓延，应停止第二期手术，待新病灶吸收或稳定后再手术。
3．胸廓成形术后，结核病灶仍在体内，术后应继续抗结核治疗9～12个月，休养1年，必要时可适当延长，每隔3个月复查1次，待病人已无症状、血沉正常、痰菌转为阴性、体重增加、X线胸片无特殊异常后，可逐渐恢复工作。
（刘吉福 王天佑 田 锋）
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