纵隔淋巴结清扫术

【适应证】

1．Ⅰ～Ⅱ期肺癌肺叶或一侧肺切除。

2．部分Ⅲ期肺癌。

【禁忌证】

1．肺转移癌病灶切除。

2．晚期肺癌为减轻症状目的做姑息手术。

【操作方法及程序】

1．术前准备　同肺叶或一侧肺切除术。

2．麻醉与体位

（1）全身麻醉，双腔管气管插管。

（2）健侧向下卧位。

3．手术步骤

（1）右侧纵隔淋巴结清扫术：切开肺门处的纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向右肺门方向解剖，游离奇静脉并切断。在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结、气管后淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、气管前淋巴结。将肺牵向前方，显露心包后，清扫隆嵴下淋巴结和左侧主支气管旁淋巴结，最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结，向上游离，清扫食管旁淋巴结。

（2）左侧纵隔淋巴结清扫术：向前牵拉肺脏，清除下肺韧带淋巴结，然后剪开肺门前后的纵隔胸膜，将食管和主动脉向后牵拉，显露气管分叉，从右主支气管内侧开始清扫隆嵴下淋巴结和右主支气管旁淋巴结。

左上纵隔淋巴结清扫时，首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，显露左头臂静脉，向下显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，清扫左上纵隔淋巴结和气管旁淋巴结。切断动脉导管韧带和第3、4支肋间动静脉，游离并牵拉主动脉弓，清扫气管前淋巴结和气管支气管淋巴结。然后继续显露主动脉弓，清扫主动脉周围淋巴结。

【注意事项】

1．肺癌手术淋巴结清扫范围尚无统一标准。Graham认为右肺肺癌系统性淋巴结清扫应当包括第2～4组和第7～10组淋巴结，左肺肺癌清扫第4～10组淋巴结；Watanabe等提出如果术中证实左肺肺癌有隆嵴下淋巴结或气管、支气管旁淋巴结转移时，主张正中切开胸骨行双侧上纵隔淋巴结清扫；Sugi提出＜2．0cm周围型非小细胞肺癌手术不需要系统淋巴结清扫。

2．术中注意要点。

（1）肺癌淋巴结转移范围与其大小并非一致，淋巴结清扫时应将淋巴结连同周围脂肪组织一并清除。

（2）淋巴结清扫后纵隔创面较大，为减少术后渗出，可用生物蛋白胶喷洒创面。

（3）右侧淋巴结清扫时注意不要伤及胸导管，左侧淋巴结清扫时注意保护喉返神经。

（曲家骐　周清华　支修益）