肺尖部癌切除术

肺尖部癌（apical lung cancer）通常特指位于胸廓上口处的原发性支气管肺癌，过去称为肺上沟瘤或Pancoast瘤（Pancoast tumor），属于周围型肺癌，约占肺癌总数的5%。其中鳞癌约占60%，恶性程度较低，远处转移发生较晚；其余为大细胞癌和腺癌，恶性程度较高，预后较鳞癌差；小细胞肺癌少见。胸顶部的肿瘤生长蔓延至胸膜后，极易直接浸润邻近的胸廓上口结构，引起一系列特殊的临床表现，即所谓“Pancoast综合征”。既往认为肺尖部癌因广泛的局部浸润而不易手术切除，近年来随着手术技术的改进和对肿瘤生物学特性认识的提高，主张切除病变，辅以放、化疗的综合方法，疗效明显改善，5年生存率可达34%～37%。多数学者主张术前给予中等剂量（30～45Gy）放疗，尤其是肿瘤外侵范围较广泛的病例，有可能使病变范围缩小或更为局限，便于手术切除，同时还可以减少术中癌细胞的播散。对未能根治性切除或胸内淋巴结转移而无法彻底清扫切除者给予术后放疗，术后常规给予辅助化疗。

【适应证】

1．肺尖部癌估计能够手术切除者。

2．经放疗后病变明显缩小或局限者。

3．术前病理确诊为小细胞肺癌但病变局限，接受新辅助化疗1～2个疗程后可考虑手术治疗者。

【禁忌证】

1．严重心肺功能不全或合并其他重要脏器严重疾病而不能耐受手术者。

2．臂丛神经、椎旁区（特别是椎间孔）、椎体或椎板广泛受侵者。

3．肿瘤严重外侵合并上腔静脉综合征者。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）同一般肺癌术前准备。

（2）怀疑有锁骨下动脉受累可能切除血管者，备好血管修复材料及器械。

2．麻醉与体位　气管内插管，静脉复合麻醉。根据切口选择合适体位（侧卧位或仰卧位）。

3．手术步骤　肺尖部癌根治的基本手术径路为后外侧切口，便于暴露上肺结构、椎旁及胸廓上口中后部；经颈前部颈胸联合切口，可以更好地暴露胸廓入口处的结构，尤其在锁骨下血管受侵或累及臂丛神经时，有利于肿瘤的根治性切除。下面分别予以介绍。

（1）后外侧径路：取健侧卧位，患侧上肢伸向前方并固定。消毒术野，取延长的后外侧切口，后缘向上至肩胛冈水平以上，向下绕过肩胛下角止于腋前线。分离、切断斜方肌和背阔肌，切断前锯肌在第2肋的附着点及菱形肌。牵开肩胛骨，显露胸廓上口，将后锯肌自第2～5肋附着点处切断，分离至一侧待用。如第1、2肋必须切除，则应自第3肋上缘进胸；如第3肋骨受侵，进胸切口应在第5肋上缘。将手伸入胸腔探查肿瘤，判断肿瘤范围、肺门和纵隔淋巴结有无转移、胸壁和椎体受累程度等，判断能否行根治性切除术。将撑开器置于肩胛骨下面与第3肋或第4肋之间，解剖、分离可分为术野前部、上部及后部3个步骤进行。先行前部解剖，切断第3肋、第2肋及肋间血管、神经、肋间肌，前界至少距肿瘤5cm。确认锁骨下静脉后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或线锯切断第1肋。上部解剖，将第1肋牵向下方，暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌结节的附着点，其前方为锁骨下静脉，后方为锁骨下动脉。切断前斜角肌，向后解剖至臂丛，在第1肋结节和锁骨下动脉沟之间，将中斜角肌自第1肋附着点处切断。后部解剖，手探入胸腔，第1肋自肋骨颈或与椎体横突的附着处切断，将第1肋牵向下方显露臂丛下干后切断第2、3肋，继续向下解剖，牵开骶棘肌，将横突平肋骨结节处切断或根据肿瘤侵犯情况确定横突或椎体的切除范围。肿瘤累及锁骨下静脉或其属支者可一并切除，累及锁骨下动脉可自外膜面分离或局部切除重建（端端吻合或置入人造血管）。肿瘤累及椎体时多可借助肿瘤假性包膜分离切除，侵及骨质可小心凿除，切除受累椎体1／4不影响脊柱的稳定性。若术前CT和脊髓造影显示椎体破坏至硬膜外腔（Ⅲb期），一般不能切除。然后，确定肺切除范围，多数须行上肺叶切除，并清扫肺门和纵隔淋巴结。常规放置上、下两根胸腔引流管。胸壁缺损一般将后锯肌与背部肌肉缝合即可。

（2）颈前径路：取仰卧位，肩背部垫一软枕使头颈部后仰，头偏向健侧，患侧上肢外展。消毒术野，其范围上至乳突，下至剑突平面，内侧至健侧锁骨中线，外侧至腋中线。采用“L”形颈部切口，先沿胸锁乳突肌前缘向下，在锁骨下方转向水平至同侧胸三角肌沟。切开皮肤后用电刀逐层分离。切断胸锁乳突肌胸骨端，将锁骨端及同侧胸大肌上部止点自锁骨剥离，掀开肌皮瓣，充分显露颈部及颈胸连接部。切断肩胛舌骨肌下腹，切除斜角肌脂肪垫及其内的淋巴结，离断胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌后术者用手沿气管食管沟探查同侧上纵隔，确认肿瘤可切除后再切除锁骨的近中1／2。先切断颈静脉，再依次切断至锁骨下静脉的各分支，左侧须结扎胸导管。切断颈内静脉、颈外静脉和颈前静脉远端有利于显露无名静脉的汇合处，缝扎颈内静脉可增加锁骨下静脉的显露。在第1肋斜角肌结节处电刀切断前斜角肌，若肿瘤侵及该肌肉上部则在颈3至颈6椎体横突附着点处切断。在处理前斜角肌前要注意隐神经的位置，以免造成不必要的损伤，影响术后恢复，要尽量保护。分离锁骨下动脉。切断锁骨下动脉分支以增加其活动度，椎动脉仅当其受侵犯或术前超声多普勒检测无明显颅外阻塞性疾病时方可离断。肿瘤贴附于锁骨下动脉时，可在血管外膜下解剖出；若血管壁受侵，肿瘤切除后血管重建行切断端的端端吻合，也可采用聚四氟乙烯人造血管间置。中斜角肌视肿瘤侵犯情况在其第1肋骨附着点或高位切断，尤其当肿瘤侵及胸廓上口中部时还应切断颈2至颈7椎体横突后结节的附着点。颈7和胸1神经根容易被确认并由外向内分离至其汇合成的臂丛下干。胸1神经根在椎间孔侧面近肿瘤处切断，有时肿瘤累及臂丛平面较高，一般也无须切除胸1以上平面的神经根即可达到臂丛神经松解的目的。注意避免损伤胸外神经和胸长神经以免术后出现翼状肩肿。继续完成胸壁的切除，第1肋自肋骨和软骨连接处切断，第2肋自肋弓中部切断，第3肋沿其上缘向肋脊角方向剥离，后部肋骨自第1、2或第3椎体横突处离断，进而整块切除肿瘤和肺上叶。置上、下胸腔闭式引流管，颈部切口酌情置皮片或乳胶管引流，缝合胸锁乳突肌后分两层缝合关闭颈部切口。

【注意事项】

1．术中注意要点

（1）认真研究术前检查资料，初步判定肿瘤累及范围，然后选择后外侧切口或颈胸联合切口；进胸切口通常经第3或第4肋间，但务必计划将受侵肋骨以下的1根正常肋骨也包括在整块切除胸壁之中。

（2）在分离切断前、中斜角肌在第1肋上的附着点时，术者应注意保护锁骨下动静脉和臂丛神经。在切断第1肋骨前端时要注意保护其深面的无名静脉。

（3）当肋骨头或椎体与肿瘤致密粘连时应从横突处切断，可从拟定切除的最下一节椎体横突开始切断横突，操作时应注意避免伤及脊髓腔。若椎间孔处出现不易控制的出血或脑脊液漏，可用肋间肌片缝盖止血及止漏，但不宜电凝，也不宜用氧化再生纤维素或可吸收明胶海绵，因为可能引起血肿及脊髓受压等严重后果。

（4）如发现合并严重的椎体或椎间孔侵犯，应做偏后的后外侧切口。

2．主要并发症　肺尖部癌切除术后除可能发生肺切除术后的常见并发症外，还可出现下列比较特殊的并发症。

（1）切除交感神经链和星状神经节后，患者出现继发性Horner综合征。

（2）切断第8颈神经根和第1胸神经根后出现其分布范围的感觉异常。

（3）损伤硬脊膜后如未及时处理，可出现脑脊液漏，并发感染则后果严重。

（陈　刚　叶玉坤　姜格宁）