肺大疱切除术

肺大疱分类方法很多，有先天性、后天性之分，也有胸膜下肺大疱和肺内肺大疱之分。临床多分成以下3类：①单纯性肺大疱，肺大疱下面为正常肺组织；②肺气肿基础上融合成的肺大疱；③疱性毁灭肺。

【适应证】

1．巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺内，其余肺组织基本正常，大疱压迫周围健康组织，不切除大疱将持续对周围肺组织造成损害者。

2．大疱在咳嗽和深吸气时有增大趋势，纤维支气管检查或支气管造影发现同时合并有支气管扩张、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效者。

3．大疱合并感染、出血、破裂，发生气胸以及气胸反复发生者。

4．大疱同时怀疑有隐匿性肺癌的患者。

5．张力性肺大疱，大疱体积超过一侧胸腔的1／3，病人有剧烈胸痛或近期有进行性呼吸困难，特别是年龄小于55岁，无哮喘、慢性支气管炎，症状较轻的病人，应抓紧时机进行手术治疗。

【禁忌证】

下述情况虽不是绝对手术禁忌证，但考虑到手术效果，应慎重考虑。

1．双侧、多发性肺大疱，但大疱的体积较小，并且经长时间观察无明显长大者。

2．病人无呼吸困难或呼吸困难进展极为缓慢者。

3．病人有长期重度吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发绀，体重下降明显者。

4．压迫指数小于3／6（见术前准备3），肺组织因广泛破坏而失去正常结构影像。

5．肺呼吸功能检查第1秒时间肺活量（FEV1）小于预测值的35%，肺一氧化碳弥散能力（DLCO）和休息时的动脉血氧分压（PaO2）明显降低者。

6．肺动脉造影和肺核素扫描显示肺毛细血管充盈不良者。

7．有肺心病、肺动脉高压或右心衰竭者。

8．明显呼吸功能不全者。

【操作方法及程序】

1．术前准备　在肺大疱切除之前，最重要的是如何评估非病变部分肺组织的功能状态，必须确定病人的症状是来源于肺大疱本身还是慢性气管炎或肺气肿，压缩的肺组织功能状态如何、能否复张以及心脏功能如何。

（1）术前应通过支气管镜和（或）支气管造影了解有无支气管扩张、狭窄、肿瘤，以及咯血病人的出血部位，以决定手术的切除范围。

（2）术前胸透，观察病人深呼吸运动时大疱周围肺组织致密程度有无变化，以便帮助推断大疱是否与支气管交通和有无弥漫性肺气肿。

（3）拍摄吸气和呼气时相正、侧位胸片以及进行CT扫描，确定肺压迫指数（压迫指数分为0～6级：大疱附近肺实质内的血管受压聚拢；大疱周围的血管受压移位呈弓形；肺门移位；在吸气相、呼气相或两相都表现出纵隔移位；肺经前纵隔疝入对侧；肺裂有移位）。压迫指数大于3／6者更适合手术。

（4）肺动脉血管造影对于确定肺大疱周围肺血管是否聚拢更为准确，同时可以评价受压的肺实质周围毛细血管充盈情况。肺毛细血管稀疏和破坏提示肺实质存在弥漫性肺气肿，大疱切除后难以取得理想而长远的呼吸功能改善。

（5）呼吸功能测定能部分反映大疱以外肺组织的功能状态，特别是FEV1对预测术后结果更有意义。术前FEV1测定值小于预测值的35%时，手术后病人症状和肺功能改善不能令人满意；而FEV1＞40%时则术后症状改善明显。DLCO的变化小亦提示术后效果较好。

（6）用133氙（133Xe）做肺扫描图可了解肺区域性通气功能及肺血流灌注量。此方法病人无痛苦，但欠准确。

（7）若有右心功能衰竭，手术危险性将增加。较大肺大疱的患者偶尔会出现“气体压迫症状”，即：肺大疱压迫使心脏和纵隔向对侧移位，造成右心房移动与腔静脉成角，结果呼气时心排血量明显降低。患者有活动后呼吸困难，但动脉血气分析常提示氧饱和度正常。

（8）准备做肺大疱切除术的病人应于术前2周戒烟，停用肾上腺皮质激素，学会咳嗽和以呼气为主的呼吸运动；服用支气管解痉、祛痰药，超声雾化吸入每次20min，4／d；用抗生素控制肺内炎症；有自发性气胸者提前安放胸腔闭式引流使肺复张，改善呼吸、循环功能。

2．麻醉与体位　气管插管，静脉复合麻醉。为防止手术开始前发生张力性气胸和术中切除肺大疱时肺过度膨胀可采用双腔管支气管插管，术中维持病人的自主呼吸，避免不必要的正压通气，手术结束后用纤支镜充分吸净支气管树中的血液和痰液。

健侧卧位，后外侧第5肋间切口，或患侧垫高45°平卧位，前外侧第4肋间切口；也可采取腋下小切口，胸壁结构破坏较少；须行同期双侧手术者则取平卧位做胸骨正中切口。

3．手术步骤　手术要点是切除肺大疱，解除其对肺组织的压迫，尽量保留健康的肺组织。如果单独切除大疱有困难或大疱切除之后所剩肺组织甚少，也可做肺叶切除。

（1）进胸后探查病变整体情况。肺边缘部位孤立、有蒂、较小的肺大疱，缝合结扎蒂部后剪去肺大疱壁。靠近中央部的肺大疱则须切开大疱的囊壁，切断纤维束间隔，仔细检查并逐个贯穿褥式缝合漏气的细支气管，使漏气的支气管口严密闭合，并切除多余的大疱囊壁。

（2）如果大疱腔呈蜂窝状，则应打通间隔而形成一个腔，严密缝闭漏气的支气管，大疱囊壁不必切除，可以做折叠缝合。关胸前放置上、下胸腔闭式引流管，术后接水封瓶引流或给予持续低负压吸引（15～18cmH2O，1cmH2O＝0．098kPa）。

4．并发症及处理　呼吸道分泌物多，排痰困难，应做超声雾化吸入，鼓励咳嗽，必要时纤维支气管镜吸痰，以防发生肺不张等并发症。术后肺漏气较多，尤其是疱性气肿的病人，缝合处漏气，引流管放置时间应延长，对肺复张有利，漏气不多的可用负压吸引，引流管内注入黏固剂如人血纤维蛋白原，有促进漏气处愈合的作用。重症病人应注意呼吸衰竭的发生，并及时给予呼吸支持，辅助呼吸压力不宜过高，以防止肺漏气不易愈合。

附：手术改进

1．外科缝合器械的发展使手术过程变得更为简易。基本方法：纵向切开最大的肺大疱并从内切断纤维束间隔，用组织钳从囊内抓住囊壁反折处，囊壁向两侧外翻，折叠、覆盖在肺的表面，用直线切割缝合器（GIA）沿大疱基底部，包括反折的大疱囊壁一起，逐一切割、闭合，直至囊壁基底部的裸露面完全关闭。外翻、折叠、覆盖在肺表面的胸膜及囊壁作为缝合器的支撑物可以阻止缝合边缘漏气。其他用于提高密闭性、减少缝合边漏气的材料还有小牛心包片、聚四氟乙烯、壁胸膜条及各类医用黏合胶等。

2．有作者强调胸膜切除术或胸膜覆盖的重要性，不仅加强肺的周围粘连、防止气胸，而且还将防止肺大疱进一步形成。即当上叶肺大疱切除后肺膨胀不能充满整个胸腔时，应剥离、修剪胸顶部壁胸膜，缝至下面肺切除边缘制成“胸膜帐篷”，以限制余肺过度膨胀，偶尔亦可在术后采取人工气腹的方法，使膈肌上移以消除下肺周围的残余空间。

3．电视胸腔镜辅助下（VATS）肺大疱切除手术，扩大了传统的肺大疱手术适应证，具手术创伤小、术后恢复快、严重并发症发生率低的优点。但不是所有的肺大疱病人均适合行胸腔镜手术。

【注意事项】

1．在麻醉诱导和气管插管过程中应做好随时手术的准备。如发生张力性气胸或气道阻力过大，可先行胸腔闭式引流或用粗针头做大疱减压。严重的病例也可在局麻下先做胸腔闭式引流和大疱减压而后再气管插管，更为安全可靠。

2．双侧性肺大疱一般采用分期手术，先切除较为严重的一侧，6个月后如有必要再切除另一侧。但若病情允许，有人报道，采用胸正中切口、一次处理两侧肺部病变的手术方法效果较好，术后随访5年肺通气及血流灌注量均有显著提高。

3．术中大部分时间保持自主呼吸，术后充分吸痰、尽早拔管。单侧手术时，警惕手术过程中对侧张力性气胸，一旦发生，必须迅速放置胸管减压，否则将会导致严重后果。

4．术后胸膜固定术须慎重，以免影响后期可能进行的肺移植或肺减容手术。

5．主要并发症。

（1）肺不张和肺内感染：预防方法是术后使用有效的镇痛治疗措施，应用抗生素和解痉祛痰类药物，超声雾化吸入协助咳嗽排痰。鼻导管和纤支镜床旁吸痰虽然是行之有效的方法，但对痰多而黏稠及体弱无力咳出者应及时行气管切开术，经气管切开套管内吸痰和人工呼吸机辅助呼吸可使多数危重病人转危为安。

（2）肺粗面漏气：大多数患者术后几天内可以停止漏气。若病例选择指征掌握好的话，术后呼吸衰竭是不常见的，因大疱切除后肺功能可以得到改善，气管切开尽量避免。

（3）假性大疱：肺大疱切除后如发生支气管胸膜瘘可形成假性大疱而再度压迫肺，应首先进行胸腔闭式引流，待病情稳定之后，再根据情况考虑是否需要开胸手术。

（陈　刚　姜格宁）