肺减容手术

肺减容手术的基本原理，是切除正常组织周围过度充气、无功能且又影响正常通气的肺组织，使小气道阻力尽可能地得以减低。多中心的临床研究证实该手术能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活质量、降低严重肺气肿患者的病死率。

【适应证】

1．年龄　＜70岁。

2．CT扫描　严重非均质性肺气肿。

3．肺总量　＞125%。

4．FEV1值　＞15%，＜35%。

5．PaCO2　＜7．33kPa（55mmHg）。

6．肺动脉平均压　＜4．67kPa（35mmHg）。

7．康复训练　6～10个月。

8．术前戒烟　至少6个月。

9．激素用量　每天用量少于10mg。

【禁忌证】

1．有支气管炎或哮喘症状。

2．严重恶病质或过度肥胖。

3．曾有胸膜粘连或剖胸手术史。

4．严重左心功能不全或冠心病。

5．严重获得性胸廓畸形。

6．血液系统疾病。

7．残余肺通气以及灌注不良。

8．一氧化碳弥散率＜20%。

9．有呼吸机依赖。

【操作方法及程序】

1．术前评估　作为一种姑息性治疗手段，适合于经过严格挑选的患者，其中最主要是通过CT扫描和肺功能检查证实患者有严重的肺气肿；术前评估的依据包括详尽的临床表现和检查结果。

（1）形态学：呼气和吸气末胸片可以提供以下信息，胸廓外型，充气情况，病变部位，肺气肿的严重程度；而CT扫描为肺部软组织提供了更清晰的检查结果，包括血管影减少、密度梯度变小。其中，高分辨率CT、螺旋CT还可以通过对软组织成像、三维重建来评估肺气肿的严重程度；呼气和吸气末的CT影像可以用来计算肺的容积和胸廓的移动度。肺气肿的形态学表现是估计预后的一个重要指标。经CT扫描证实为非均质性肺气肿的患者，肺减容手术后肺功能的提高十分明显。

纤维支气管镜检查：对准备接受肺减容手术的患者，有助于对支气管炎与支气管软化的关系进行评价。

其他检查还应包括：核素（锝）肺通气－血流灌注扫描，可以标记出高气体潴留、低血流量的“靶区域”。另外，不同区域气体的潴留量还可以用来预测残肺的功能。

（2）肺功能：最基本的肺功能测定是呼吸测量法，意义在于预测使用支气管扩张药物后气道阻力的可逆性改变，在肺容量的测定上，体积描记比稀释法更常用。其他肺功能测定还包括动脉血气测定，在很大程度上标志着肺功能以及预后情况；一氧化碳弥散率（DLCO），测定肺的弥散量被用来评价肺毛细血管床的变化程度。

（3）心功能：心功能检查包括详细询问病史，常规心电图检查，在大多数患者还要通过超声多普勒检查心室功能和肺动脉的压力。对可疑冠状动脉疾病的患者，必要时还须做冠状动脉造影。

（4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的双腔导管同时测定胸－腹部压力阶差来评价。晚期肺气肿患者，膈肌通常处于无功能状态，吸气时腹部为负压。术后胸片显示胸廓直径的缩小将有利于膈肌处于较高的功能位，使膈肌的功能得到恢复。腹部肌肉对于呼气早期的膈肌复位有帮助，从而有利于吸气运动。

（5）运动能力：6min步行试验用来测定心肺功能，可以通过步行的距离和步行过程中血氧饱和度是否维持在90%以上来加以评价。麦角异卡里碱试验、通气反应和气体交换试验可以进行更精确地评价。

2．病例选择

（1）选择标准中的主要因素：通过胸片发现肺容积增大；通过CT扫描确定肺气肿的病变范围、严重程度、残肺的容量和再膨胀能力；通过通气－血流灌注扫描明确病变的分布不均匀，有明确的“靶区域”。其他标准还包括药物治疗后仍然存在呼吸困难，个人控制能力，是否戒烟，参加肺功能康复训练的愿望和能力。通常，病变部位在上肺比在下肺更有利，α1抗胰蛋白酶缺乏者因为全肺都有病变而且功能受损，不适合手术。

（2）不适合行肺减容术的情况包括：老年，严重肺动脉高压，无合适的“靶区”，低弥散量，高度的激素依赖性，气管支气管炎，哮喘，肺源性心脏病或合并肺动脉高压［收缩压＞6．00kPa（45mmHg），平均压＞4．67kPa（35mmHg）］，卧床不起或依靠轮椅，有呼吸机依赖以及支气管扩张症。其他的解剖学条件，包括前期胸膜固定术引起的胸膜粘连以及胸廓畸形，如脊柱后凸侧弯或椎体狭窄。肥胖的病人因体重严重超标而无法进行术后早期康复训练者。严重营养不良患者不适合此手术。术前须用大量镇静药的患者，术后并发症率高达35%～40%。此外，没有家庭支持的患者承受手术风险的能力也很差。

3．麻醉与体位

（1）双腔气管插管，静脉复合全身麻醉。

（2）经胸3～胸4平面置硬膜外导管，术中辅助给药。

双侧肺减容术取平卧位，胸骨正中切口；单侧肺减容术取健侧卧位，后外侧切口或前胸切口。

4．手术步骤

（1）常规消毒，铺手术单巾，单侧肺减容取后外侧切口，经第6肋间进胸；双侧肺减容做胸正中切口（切口上端应保持在胸骨上凹平面以下2～3cm，以免术后须做气管切开时污染胸部切口），纵行劈开胸骨，先做肺功能较差的一侧。在距胸骨几厘米处纵行剪开胸膜，向上剪开时注意避免损伤膈神经。用对侧单肺通气并仔细探查，几分钟后相对健康的肺组织回缩萎陷，但肺气肿较重的肺组织则仍然处于膨胀状态。

（2）通常先做上叶病变，用两把肺叶钳将肺牵出，按预期切除的范围，用直线切割缝合器（最好带牛心包片或其他垫片），切除那些仍然处于膨胀状态的“靶区域”肺组织，切完一两块肺组织以后再将肺膨胀起来，估计一下还需要切除的范围。切除范围占一侧肺容量的20%～30%，极个别者需要切除整个肺叶。

（3）肺尖部位的切除，最好塑形成一圆顶状，以免术后遗留的空间形成残腔。对于多发性大疱无须企图全部切除，以免切除过多肺组织。整个“靶区域”切除完毕以后再将肺膨胀起来，对于整个胸腔难以填满或需要切除下叶病变时，应游离并切断下肺韧带。为避免残腔，有时可剥离胸顶部胸膜，塌陷于肺的表面。

（4）一侧手术完成以后将肺完全膨胀起来，同样方法再做另一侧。关闭胸骨以前两侧各置上、下两根引流管，上胸管经锁骨中线第1肋间处斜行向上进入胸膜腔直至胸顶部；下胸管在膈上相对第6、7肋间处经肋弓下腹壁引出，以减轻手术后疼痛。间断缝合两侧胸膜，用不锈钢丝牢固缝拢胸骨，关胸。

【注意事项】

1．关于单侧或双侧手术的优缺点，有人认为：双侧效果比单侧好，双侧术后FEV1可提高约57%，而单侧只有31%，且并发症发生率和死亡率并没有增加。还有人认为：双侧在提高运动能力和减轻呼吸困难方面均比单侧好，但是在肺活量测定上比单侧差。有些病例更适合于单侧手术，如一侧肺病变或一侧曾接受过剖胸、胸膜固定术的患者。

2．早期文献中，有人提倡胸骨正中入路，手术并发症的发病率最低。在最早的20例患者中，没有手术死亡，FEV1提高了82%，动脉血氧分压提高了0．800kPa（6mmHg），术后吸氧量减少，生活质量明显提高。

3．利用电视胸腔镜手术（VATS）进行肺减容亦属一种理想的方法，在术后提高肺功能和运动耐力方面，胸骨正中切口与VATS相似，但VATS降低了呼吸衰竭的发生率，减少了住院死亡率。

4．术后处理。

（1）如果有可能，所有的患者术后都应该早期拔除气管导管，以减少漏气的发生和严重程度。两侧上、下胸腔引流管均连接“Y”形管，并接水封瓶，给予持续低负压［1．47～1．77kPa（15～18cmH2O）］吸引。

（2）适当的镇痛是患者能够配合呼吸道管理和早期活动的基础，通过硬膜外导管——止痛泵的应用，术后第一个24h即开始给予足够量的芬太尼、布比卡因，并加氨丁三醇以减轻胃肠道的反应。术后所有患者都可以应用吗啡。

（3）积极的呼吸道管理在术前就应开始。麻醉苏醒后更应加强呼吸道的管理。包括：呼吸功能锻炼，咳嗽、排痰，雾化蒸汽吸入以及支气管扩张药物的应用等。接受全身激素治疗者必须在术后2～3d应用较大的治疗剂量，然后再减量并维持在术前水平。

（4）术后几天内的细心监护非常重要，包括：血压、心率、氧饱和度、动脉血气及尿量，患者有时会因CO2潴留而变得烦躁或昏迷，故呼吸模式和神志状态的监护也非常重要。

（5）其他术后常规药物，还包括广谱抗生素和肝素的预防性应用。

5．结果：有人比较了肺减容手术和肺移植的结果，在6个月内，平均FEV1比术前增加了79%（肺减容术）、231%（单肺移植）和498%（双肺移植）。通过6min步行距离测量运动耐量，比术前提高了28%（肺减容术）、47%（单肺移植）和79%（双肺移植）。问题是功能改善可以持续多久。一些作者回顾了相关资料：在慢性阻塞性肺疾病患者，肺减容术后FEV1改善的最佳时期是术后6个月，以后则按15～20ml／年的速度减少，因此，对不适合进行肺移植的患者，肺减容术仍不失为一种治疗的手段；同时，也可以作为肺移植前的过渡性治疗。

6．死亡率：严格的筛选和围手术期康复治疗已经使呼吸衰竭的发生率保持在相对较低的水平。漏气严重，尤其是当漏气影响到有效换气时，尚须进行再探查手术。一般认为，再探查手术机会VATS比开放性手术少。据1995－1997年开展肺减容手术较多的医疗中心统计结果，手术死亡率在5%～10%，多数病人死亡是因为呼吸功能不足、肺部感染或心脏并发症。呼吸衰竭通常是由于多种因素而引起，包括：持续漏气、肺部感染、营养不良、右心衰竭及心肌缺血等并发症。最近，有报道手术死亡率在5%以下，严格的病人选择及熟练的手术操作无疑会带来好的结果。然而，在专业知识缺乏和开展病例较少的单位手术死亡率则会较高。

7．特殊问题。

（1）肺减容和肺癌：肺气肿和肺癌都属于常见疾病，两者有可能会并发于同一患者。肺减容联合肺癌切除手术时必须综合考虑肺气肿和肺癌的诸多临床因素。

（2）肺减容和肺移植：肺减容术和肺移植的经验表明，在肺气肿的患者中，有30%～50%的病例需要接受这两种手术治疗。肺减容手术可以提高生活质量，改善肺功能，但维持时间仅2～3年，可以作为患者等待接受肺移植期间的“桥梁”手术。另外，接受一侧肺移植后，另一侧的肺气肿也可以通过肺减容术而得到改善。通常CT证实是非均质性疾病的患者，当FEV1只有预计的20%～30%时，检查肺部存在明显靶区时，可以接受肺减容手术；而均质性病变的患者，当FEV1小于20%时，则更适合于接受肺移植手术。

（陈　刚　姜格宁）