肺包虫囊肿切除术

肺包虫病是一种全身性寄生虫病，包虫囊肿内含细粒棘球蚴，约60%留宿在肝，30%留宿于胸内，其中主要在肺，继而发育成包虫囊肿。包虫囊肿可分为单纯囊肿及复杂囊肿，复杂囊肿指包囊已穿破或已感染者。

【诊断】

1．临床表现

（1）养狗、牧羊的流行病史。

（2）较大囊肿产生压迫症状，继发支气管及肺部感染。囊肿破入支气管时病人呛咳，可发生窒息或过敏反应，破入胸膜腔形成脓胸或支气管胸膜瘘。

2．辅助检查

（1）胸部X线检查可见边界清楚、中等密度而均匀的圆形或椭圆形球体。当空气进入内外囊间隙出现“新月形”透亮带，内囊破裂时可见“水上浮莲”征。

（2）超声波检查可发现液平线。

（3）包虫囊液皮内试验阳性率达90%以上。

【适应证】

确诊肺包虫囊肿者应早做手术。

【禁忌证】

心肺功能太差，或合并其他疾患不能耐受大手术者。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）术前应注意预防感冒，避免剧烈咳嗽，以免囊肿突然破裂。

（2）对那些囊肿合并感染的病人，术前给予抗生素及支持治疗，必要时行体位引流，减少感染及分泌物。

（3）术前准备也应包括全身其他脏器的检查，了解有无合并肝及其他脏器的包虫囊肿病。

2．麻醉　气管内插管静脉复合麻醉。为防止较大包虫囊肿术中破裂引起窒息及感染包虫囊肿分泌物流入对侧，应行双腔气管插管。

3．手术步骤

（1）切口的选择：单发肺包虫根据病变位置施行左侧或右侧剖胸术。复杂性包虫病常累及几个脏器和多个不同的部位，应选择合适的手术进路，力争做到“一切口多用”，尽量减少手术次数，减轻病人的痛苦和经济负担。

①两肺病变或左肺及肝脏病变，采用纵劈胸骨切口同期手术。两肺病变先处理重的一侧，再处理较轻的一侧。左肺及肝脏病变，先处理左肺病变，然后将切口稍向下延长至上腹部正中切口，处理肝脏病变。纵劈胸骨切口较单侧开胸切口暴露差，不适于破裂感染重、广泛粘连、脓胸等病例。

②同时累及右肺和肝顶部包虫囊肿者，经右胸切口一期手术。对无感染或感染型包虫病均适用。

③右侧第10肋间胸膜外切开膈肌进路用于处理肝顶部包虫囊肿。B超定位下，选用右侧第10肋间适当部位依次切开皮肤、皮下组织、肋间肌后，小心游离，从胸膜外推开胸膜，切开膈肌处理肝顶部包虫囊肿。此径路不开胸，对心肺功能影响小，也可减小胸腔污染及感染的机会。

（2）手术方式

①全囊切除术：将包虫囊肿连同周围少量肺组织一并切除，仅用于肺边缘的小包虫囊肿。

②内囊穿刺摘除术：为传统的手术方法，适用于伴有并发症或病变部位特殊，不宜行内囊完整摘除者。开胸后，分离胸腔内的粘连，暴露囊肿，在囊肿周围填塞数块大纱布垫，保护胸腔及肺组织，防止包虫破裂，周围污染。露在肺表面的外囊部分有灰白色纤维蛋白覆盖，无血管分布。备好两套吸引器，穿刺用的三通粗针。穿刺囊肿后，迅速吸出囊液。当吸出囊液后，内囊与外囊分离而塌陷，用爱利斯钳提起外囊壁，剪开外囊，伸入吸引器吸尽囊液，用卵圆钳或无齿镊取尽内囊壁。内囊易破碎，必须细心清除，用3%过氧化氢溶液（双氧水）和高渗盐水擦洗囊腔。

③内囊完整摘除术：适用于包虫囊肿突出肺表面达1／3以上，且未合并感染等并发症的病例。如摘除成功，可完全避免复发，为最理想的手术方法。在肺下方及胸腔内垫湿纱布垫，充分显露肺包虫囊肿。在灰白色外囊纤维壁上，以刀刃前部切开外囊壁，要求麻醉平稳或暂停呼吸，手术刀宜30°倾斜，用力均匀。或用刀刃刮剥。用力过重易使内囊破裂。刚切开外囊小口时，术者要用手指保护内囊，然后迅速用剪刀扩大切口防止外囊切口突然减压，而内囊局部压力骤然增高，引起内囊破裂。扩大的外囊切口应略大于内囊直径，亦可作“十”字切口。在剥离内、外囊粘连时，剥离器或手指应着力于外囊内面，避免挤压内囊。内外囊完全分离后，请麻醉师鼓肺，借助内囊四周（特别是内囊底面）不同方向的气流和肺膨胀的推力，整个囊肿就可坠入到盛有生理盐水的盆中。有报道一组内囊完整摘除手术，其成功率为90．5%（211／233）。成功的经验是：麻醉要平稳，切口暴露要充分；切开外囊前，用大纱布巾尽量垫高病肺，使囊肿接近或超出切口的一端；切开外囊时，要求暂停通气；外囊切口要够大，便于囊肿移出；麻醉师逐渐鼓肺并协助变换病人的体位，使囊肿易于移出胸腔。直径在10cm左右的包虫囊肿完整摘除成功率很高。失败的病例囊肿直径均＜5cm，囊肿壁相对较薄，而且常常位于肺内较深部位，暴露差，易于破裂。

（3）外囊残腔的处理：内囊摘除后留下的外囊残腔有几种处理方法，目前常采用以下两种方法。

①肺碟形手术：清除外囊破碎感染的囊皮、脓性分泌物和坏死的肺组织，修剪切除外囊腔周边无功能的组织，然后用3%过氧化氢溶液反复冲洗残腔及胸腔，再用甲硝唑（灭滴灵）及生理盐水冲洗。反复冲洗残腔后，用小圆针4号细线或可吸收缝线缝合支气管瘘，大的支气管瘘口应做2～3层重叠包埋缝合。缝合支气管瘘时，要缝在正常肺组织上。进针过浅，缝在较脆弱水肿的肺组织上，术后肺膨胀、咳嗽时，线结易脱落而发生支气管瘘。如果囊腔较大应行多层重叠包埋缝合，这样一方面可以减小死腔，防止术后引流不畅而引发感染；另一方面，多层缝合使大多数位于残腔底部的支气管瘘口得以严密缝合，防止术后漏气。修补支气管瘘的过程中，用生理盐水充满残腔，肺内加压，支气管瘘口均可产生气泡，这样很容易发现支气管瘘口。这一试验可重复进行，直至严密缝合残腔内所有支气管瘘口。外囊腔周边修剪后，行“8”间断全周缝合，防止出血及漏气。使整个外囊形成一个浅碟状面，即所谓碟形手术。

碟形手术的优点：可以采用前外侧切口，对肺功能干扰较小，患吸入性肺炎的机会降低；最大限度地保留了肺组织；便于修补支气管瘘；引流通畅，减小了胸腔积液与感染的可能性；简化了手术操作。

②残腔封闭缝合：清除外囊腔囊皮内碎片及坏死的肺组织，反复冲洗囊腔，修剪囊周无功能组织后，修补支气管瘘口，由深至浅全部对拢缝合外囊腔，这样也可加固支气管瘘的修补，防止术后漏气。残腔封闭缝合术适用于较小的、无感染的残腔。感染较重的残腔术后易发生感染，不宜采用残腔封闭缝合，此法较碟形手术易导致肺功能损失。

（4）复杂性肺包虫病的处理：复杂性肺包虫病可分为以下几种。囊肿占一侧胸腔大部分或全部，伴有大面积肺萎陷与阻塞性肺炎，纵隔显著移位；囊肿破裂感染，形成感染性包虫病及脓性包虫囊支气管瘘；同时存在肺、肝或累及左右两肺的多发包虫病；肝内包虫囊肿突然破入胸腔、肺支气管、胆道，形成肝支气管瘘、肝胸膜胆瘘、胆道梗阻等。

①肺叶切除与碟形手术的选择问题：单纯肺包虫病手术方法比较简单，当前医学界在认识上也较一致。但对复杂性肺包虫病，治疗方法较混乱，不少人主张对感染型或巨大型肺包虫病施行包括病灶的肺叶切除。但从实践中观察到：巨大、多发、破裂感染包虫病所致的大面积肺萎陷与阻塞性肺炎，大多缘于机械性压迫，碟形手术后，余肺多能充分膨胀。破裂包虫病，有的内囊完全咳出，腔内感染充满脓液；有的内囊咳出不全形成感染灶，囊周邻近组织出现不同程度的慢性纤维性变，这样的病例在抗感染的同时行碟形手术仍可获得满意的效果。真正不可复原的肺部病变，一是感染病灶与较大支气管长期相通，引起支气管扩张（甚少），二是突露于肺表面的包虫外囊增厚，纤维组织增生、钙化，后者正是施行碟形手术需要切除的部分。因此，对复杂性肺包虫病的病例过多地强调肺切除术是不恰当的。实践证明，对上述类型的病变，在内囊摘除或已感染的病灶清除同时行肺碟形手术，效果相当满意。肺叶切除仅限于伴有明显支气管扩张、大咯血、严重感染、肺组织纤维化大部毁损或疑有肺癌者。

②肝胸穿通型包虫病的处理：巨大肝顶部包虫病，腔内压与胸腔负压构成巨大压差，容易穿破膈肌进入胸腔或支气管，形成肝、胸膜瘘或肝、支气管瘘。如果破入支气管，应清除肝内原发病灶，进行外引流，以中止支气管的引流。经腹或切断肋弓做小型胸膜外胸腹联合切口，均能达到清除病灶及外引流的目的。破入胸腔和支气管的诊断明确时，应急症开胸手术，清除胸腔内异物后，切开膈肌，切除肝原发病灶，行胸腔与病灶引流。

【术后并发症及处理】

内囊完整摘除术的关键在于将内囊完整摘除，防止内囊破裂，大量污染可引致复发。首次造成污染，术后可能多次复发。其他常见并发症有胸腔支气管瘘、脓胸等，预防的关键是细致修补外囊壁的支气管口，一旦发生并发症，应按相应原则处理。

术后继续应用抗生素治疗，防止肺部感染。术中有内囊破裂者，术后服用阿苯达唑（丙硫咪唑）3～6个月，预防复发。

（李乃斌　姜格宁）