食管憩室切除术

（一）咽食管憩室切除术

单纯环咽肌切开术

【适应证】

直径小于6cm的憩室，有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效。

【禁忌证】

症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，应采取保守治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备　营养状况欠佳者，应先纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；睡前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。

2．麻醉与体位　气管内插管，静脉复合全身麻醉。

3．手术步骤

（1）选择切口。憩室位于中线后方者，手术可从颈部任何一侧进入。在左胸锁乳突肌前缘做一长约8cm的斜切口或横切口，上起自舌骨水平，下至胸锁关节，逐层切开皮肤、颈阔肌、颈深筋膜。

（2）显露憩室。在气管前分离出左胸锁乳突肌及其下的颈动脉鞘，游离后一并向外牵拉，即可显露肩胛舌骨肌。结扎、切断甲状腺下动脉和甲状腺下静脉，以便将甲状腺牵向中线。将肩胛舌骨肌和甲状腺后外部向内侧牵拉，在食管和颈椎椎体之间的咽后间隙显露憩室，憩室多位于咽和食管交界处的后壁、肩胛舌骨肌的上缘，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。

（3）切断环咽肌。用一直角钳挑起位于憩室下缘的环咽肌纤维，并将其切断。

（4）手术野彻底止血，冲洗。逐层缝合切口。

环咽肌切开及咽食管憩室切除术

【适应证】

1．憩室大而有症状。

2．憩室穿孔。

【禁忌证】

症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，应采取保守治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备　营养状况欠佳者，应先纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；睡前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，则术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。

2．麻醉与体位　气管内插管，静脉复合全身麻醉。

3．手术步骤

（1）切口的选择和憩室的显露同上。

（2）显露憩室之后，用一把Allis钳夹住憩室底部，将其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到达其颈部。在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织，抵达黏膜层。解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异，并要避免损伤喉返神经，因为在许多病例中，喉返神经紧挨憩室。用无创伤血管钳夹住憩室底部，旋转食管，有助于憩室颈部的解剖。必须将憩室彻底解剖出来，以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环。憩室颈部一般比较狭小，直径很少超过1．5cm；如发现颈部很宽，提示解剖不彻底。有时，也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维，直达食管黏膜下层，并向下将此切口延长约3cm，再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径的一半，使食管黏膜膨出。

（3）用一把弯血管钳在憩室与食管长轴垂直处准确地夹住憩室颈部的黏膜，要防止钳夹的组织从血管钳中滑脱。血管钳既可牵引憩室，亦可作为切除憩室的引导。紧靠血管钳，在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室。

（4）憩室的切除和食管的缝合最好同步进行，即切开黏膜后便用丝线缝合，线结应打在食管腔内。食管黏膜和黏膜下层全部缝合后，再横缝食管的肌层和下咽部的纤维层，以消除该处的肌肉缺损区。肌层亦可不缝合。最后，横行切断环咽肌以及食管上端环行肌纤维2～3cm。

用温盐水冲洗手术野，切口底部的修补处安置橡皮片或细乳胶管经皮肤戳口引出。如果切除的憩室较大，而且术中发现憩室已经深入上纵隔，可将一细乳胶管置于食管后间隙，引出、固定并接吸引器。这样有利于渗出物的引流，消除死腔。如创伤不大，亦可不放置引流物。颈部切口分层缝合。

【注意事项】

1．术中应保护喉返神经。

2．使用TA型缝合器时，不能误夹食管黏膜，以防食管狭窄。

3．术后经常用药水漱口，避免呕吐。

4．行单纯环咽肌切开者，术后第1天可进流质饮食。行憩室切除术，如手术顺利，从术后第4天开始少量进食，逐步增加，至术后第10天左右，可吃半流质饮食，2周后改为普通饮食。

5．用抗生素预防感染。

6．切口引流物于术后48h左右或术后第3天撤除。

延长的颈段食管肌层切开术

【适应证】

1．咽食管憩室合并有环咽肌功能障碍（吞咽困难）者。

2．咽食管憩室切除术后复发者。

3．其他原因所致吞咽功能障碍，如脑血管意外后吞咽障碍、症状性胸段食管痉挛或多发性肌炎等患者。

【禁忌证】

症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，采取保守治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备　营养状况欠佳者，应纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；睡前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，则术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。

2．麻醉与体位　气管内插管，静脉复合麻醉。患者取平卧位，肩部略垫高，以便颈部伸展。枕部垫一头圈，头偏向右侧。

3．手术步骤

（1）切口：以环状软骨为中心，平行于左胸锁乳突肌前缘做一斜切口，切开皮肤和皮下组织。

（2）逐层切开颈阔肌、肩胛舌骨肌和筋膜层；将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外侧牵拉，将气管向内侧牵拉；在食管气管沟内解剖出喉返神经并加以保护。必要时，可以结扎甲状腺中静脉或甲状腺下动脉。

（3）继续分离颈部筋膜层达椎前筋膜。为便于解剖、显露颈段食管和憩室，可从鼻腔内插入一根Hurst－Malony探条至颈段食管。

（4）解剖、分离憩室周围的纤维组织和粘连。用一把Allis钳或Babcock钳夹住憩室底部作为牵引，以利于憩室的解剖。

（5）分开憩室起始部位的食管肌层，仔细确认憩室颈部即憩室起始部位的黏膜膨出处，用一把直角钳挑起该处的肌肉，用电刀切开，沿该切口向下、向后延长到锁骨后约2cm，向上延长至甲状软骨的上角水平，总长度7～10cm。

（6）冲洗伤口。将胃管插至颈段食管腔内进行充气试验，仔细检查憩室近侧切缘有无泄漏现象。

（7）切口内置引流条。

（8）逐层缝合切口。

【注意事项】

1．术后处理　术后处理原则基本同“环咽肌切开及咽食管憩室切除术”。胃管可在术后第1天拔除并开始进清流质食物，术后第3天改为流质或软食。切口内的引流条可在术后24～48h拔除。

2．主要并发症　①唾液瘘；②声带（左侧）麻痹；③偶尔有轻度的吞咽不畅。

（二）食管中段憩室切除术

【适应证】

1．憩室较大，排空不畅，食物和分泌物聚积，导致较严重的憩室炎或食管炎症状，为防止发生出血、穿孔等严重并发症，应予以手术治疗。

2．憩室逐渐增大，经X线检查或食管镜检查，怀疑有恶变者，应及时手术治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备　消化道钡剂检查，明确憩室的位置、大小和类型以及伴发的食管或胃的其他疾病。如有食管狭窄，应先行食管扩张术。每晚睡前做体位引流及饮水冲洗食管和憩室。必要时，可利用食管镜清洗憩室囊腔。

2．麻醉与体位　气管内插管，静脉复合麻醉。侧卧位。

3．手术步骤

（1）宜选择右胸后外侧切口，经第6肋床进胸。

（2）在肺门后方结扎、切断奇静脉，以利于食管和憩室的显露。

（3）在憩室部位的近、远侧游离食管，分离憩室周围的粘连，显露并解剖出憩室。如有瘘管，应先予以闭合。

（4）钝性分离开食管肌层，牵出憩室和黏膜，在其基底部缝线做切除憩室黏膜的标志，并平行食管纵轴切除憩室。在切除憩室时，必须在其颈部切断，如有部分残留，术后容易复发。

（5）用细丝线间断内翻缝合黏膜切口，线结留于食管腔内。

（6）间断缝合食管肌层，以包埋黏膜切口。

【注意事项】

1．术后处理

（1）术后第2天或第3天拔除胃管。手术后禁食，禁食期间经静脉维持水和电解质平衡。从术后第3天开始进食。

（2）如果能顺利进食，无食管瘘的征象，可在术后第3天或第4天拔除胸腔引流管。

2．主要并发症

（1）最严重的并发症是缝合部位瘘以及因此导致的其他严重并发症。

（2）憩室颈部的黏膜切除过多可造成局部食管腔狭窄，并使治疗复杂化。

（3）如果手术中损伤迷走神经，可导致医源性食管运动功能失调。

（三）膈上食管憩室切除术

【适应证】

1．憩室囊颈部狭窄，本身不能充分排空者。

2．憩室有明显的炎症或感染者。

3．憩室很大，并呈悬垂状而使食管移位者。

4．憩室逐渐增大，X线检查发现憩室内有食物残留、液体潴留并达到相当程度者，不论有无临床症状或食管运动功能障碍，都应考虑手术治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）改善营养状况。

（2）如因误吸而发生肺部炎症，应予以体位引流、抗生素治疗以及胸部理疗。

（3）手术前2d进清流质饮食。

（4）术前留置胃管。

2．麻醉与体位　气管内插管，静脉复合麻醉。右侧卧位。

3．手术步骤

（1）行左胸后外侧切口，经第8肋床或第8肋间进胸。

（2）切断下肺韧带，将肺向前上方牵拉。沿食管床剪开食管下段的纵隔胸膜，仔细游离食管下段及憩室，并用一细纱布条或橡皮条将食管轻轻提起。确认和保护迷走神经。为充分显露和切除憩室，可将食管下段连同憩室一并向右侧旋转。

（3）用一把较宽的Allis钳夹住憩室底部（即憩室尖），沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离，将其周围的疏松结缔组织分开，此时可见憩室从食管的纵行纤维层向外突出。像其他的膨出型憩室一样，膈上憩室主要由食管的黏膜层和黏膜下层构成，有时还含有菲薄的肌层和纤维组织。

（4）用一把弯曲血管钳准确夹住憩室黏膜囊颈部（血管钳的叶片要与食管长轴平行）。血管钳既可用以牵引憩室，亦可作为切除憩室的标记。用边切边缝法逐次切除憩室并缝合黏膜切口。

（5）紧靠黏膜缝合线缝合食管肌层，以包埋憩室颈部的黏膜切口。之后，将食管下段的憩室切口旋转到右侧。

（6）合并贲门失弛缓症时切开食管肌层。在食管下段的左侧壁做一长的纵行切口，切开所有的环形肌纤维，但不要损伤其下的黏膜层及迷走神经纤维。钝性分离肌层和黏膜层，游离范围至少要达到食管黏膜层周径的一半，使黏膜层从肌层切口膨出。肌层切口的远端向下延伸至贲门，以保证完全切断食管远端的全部肌纤维，但不能损伤食管裂孔和膈食管韧带；肌层切口的近端要向上达下肺静脉或主动脉弓水平。最后将胃底折叠缝合。

（7）将食管恢复到纵隔的食管床内，安置胃管；安装胸腔闭式引流管，使肺扩张，逐层关胸。

【注意事项】

1．术后处理

（1）术后第2天或第3天拔除胃管。手术后禁食期间，经静脉维持水和电解质平衡。术后第3天开始进软食。

（2）如果能顺利进食，无食管瘘的征象，可在术后第3天或第4天拔除胸腔引流管。

2．主要并发症

（1）最严重的并发症是缝合部位发生瘘以及因瘘而致的其他严重并发症。

（2）憩室颈部的黏膜切除过多，可导致局部食管腔狭窄，并使治疗复杂化。

（3）如果手术过程中损伤迷走神经，可导致医源性食管运动功能失调。

（王云喜　张效公）