食管平滑肌瘤摘除术

【适应证】

食管平滑肌瘤病人，瘤体较大，不论有无症状，均应择期手术。

【禁忌证】

肿瘤较小、症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者采取保守治疗。

【操作方法及程序】

1．术前准备　术前应做上消化道钡剂造影检查和内镜检查，以确定病变的部位和性质。

2．麻醉与体位　气管内插管，静脉复合全身麻醉。体位根据切口而定。

3．手术步骤

（1）切口。食管中上段平滑肌瘤，采用右胸前外侧切口。病人取仰卧位，右侧背部垫高30°，经右胸第3或第4肋间进胸。食管下段平滑肌瘤，可经左胸后外侧切口第6或第7肋间进胸。准备施行食管胃部分切除及食管胃胸内吻合术者，应选择标准的左侧剖胸切口。颈段食管的平滑肌瘤，应取仰卧位，取胸锁乳突肌前斜切口。

（2）进胸后，剪开纵隔胸膜，钝性游离出肿瘤段食管，用一纱布条将该段食管提起，用手指触诊肿瘤与食管腔内的胃管，明确肿瘤与食管腔（黏膜）的关系以及在食管壁内的活动度，以避免在切开食管肌层和摘除肿瘤时误伤食管黏膜。沿食管纵轴适当转动食管，使肿瘤尽可能直接暴露在手术野中并远离食管腔，在肿瘤两侧的食管肌层各缝一根牵引线，然后纵行切开肿瘤表面的食管外膜与肌层，即显露出瓷白色的平滑肌瘤。紧靠瘤体进行锐性和钝性分离。必要时，用4号或7号丝线贯穿瘤体缝合1～2针用以牵引，便于游离食管。将肿瘤表面的食管肌层纤维、黏膜下层、黏膜层以及肿瘤包膜全部完整分开后，便能完整摘除肿瘤。

（3）摘除肿瘤后，采用间断缝合法缝合修补食管壁肌层切口，缝合不宜过密。

（4）安装胸腔闭式引流管，逐层关胸。

【注意事项】

1．在游离肿瘤时，可用左手示指和拇指捏住食管和肿瘤，将肿瘤从食管壁内向肌层切口处轻轻挤压，使肿瘤与周围组织的界限更清楚，游离更容易。

2．将肿瘤从食管肌层内摘除后，注意瘤床食管黏膜是否有损伤。当食管黏膜有损伤时，在修补黏膜裂口后再缝合肌层切口，或用带蒂膈肌瓣覆盖加固，对预防术后食管瘘有重要意义。

3．如果肿瘤很大，与食管黏膜粘连严重，在切除肿瘤的同时可纵行切除一条与肿瘤粘连而无法游离的食管黏膜，之后再纵行缝合修补瘤床的黏膜缺损。

4．食管平滑肌瘤病人，遇有以下情况，可以考虑行食管（胃）部分切除、食管胃吻合术：①巨大的食管平滑肌瘤累及一大段食管肌层，使之萎缩或破坏，切除后而无法修补；②术中大片食管黏膜破损而不能做局部缝合修补；③多发性或弥漫性食管平滑肌瘤，或术中冷冻切片检查证实平滑肌瘤恶变者；④肿瘤累及食管－胃结合部，单纯摘除肿瘤有困难；⑤因肿瘤与食管黏膜有广泛、严重的粘连而不能单纯游离、摘除肿瘤者。

5．术后处理。术后第1天，病人开始进流质饮食，术后第3天或者第5天改为半流质饮食。

【并发症】

术中损伤食管黏膜而修补不良，或损伤黏膜后未能发现，可并发食管瘘，造成严重后果。病人如在术后出现高热、呼吸困难、脉快、胸腔积液或液气胸，多提示并发食管瘘。行食管碘油造影检查，或口服亚甲蓝（美蓝）溶液后进行胸腔穿刺检查，便能证实诊断，应及时进行处理。

（王云喜　张效公　赫　捷　薛　奇）