近端胃切除

【适应证】

贲门部恶性肿瘤，无远处转移。

【禁忌证】

1．有肝、肺、脑、骨等器官转移者。

2．严重心肺功能不全，全身情况差，不堪承受手术者。

3．有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压，未能得到满意的控制，或在3个月之内有过心肌梗死病史者。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。

（2）鼓励病人增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效咳嗽。

（3）强调刷牙漱口，注意口腔卫生。

（4）梗阻严重者，于术前3d开始，晚上入睡前用胃管冲洗食管。

（5）术前1d准备皮肤。

（6）给予安眠药。手术日晨下胃管，注射术前用药。

2．麻醉与体位

（1）气管插管，静脉复合全身麻醉。

（2）右侧卧位。

3．手术步骤

（1）切口：左胸后外侧切口，经第7肋间或肋床进胸。

（2）探查肿瘤：在肝脾之间切开膈肌，进入腹腔。探查肿瘤范围及其与邻近脏器的关系，特别注意肿瘤是否活动，肝、胆、胰、脾等腹腔脏器和腹膜是否有转移，胃左动脉旁是否有肿大淋巴结。必要时切断胃结肠韧带，进一步探查，确定肿瘤是否可以切除。

（3）游离胃：确定肿瘤可以切除后，切断胃脾、胃肝和胃结肠韧带，游离胃和食管下段。为扩大近端胃切除范围，尽量多切除起自横结肠部分的大网膜，保留胃右动脉和网膜右血管弓。沿胰腺上缘将所有的淋巴组织和小网膜尽可能予以切除。双重钳夹后切断并结扎、缝扎胃左动脉，胃左动脉旁的淋巴结须清除。

（4）切除肿瘤：充分游离胃和食管下段后，距肿瘤下缘5cm切断胃，下切缘用中号线连续缝合加固，并用细丝线间断缝合包埋浆肌层。在切缘的一侧预留3cm不缝合，待放入吻合器机身用。此步操作也可用自动胃肠缝合器完成。用心耳钳钳夹食管下段，距肿瘤5cm切断食管，移出肿瘤标本。

（5）缝合食管荷包：用小圆针、7号丝线在食管近侧断端行贯穿食管壁全层的荷包缝合，放入吻合器抵钉座，收紧荷包缝线并打结，将食管残端牢固地固定在吻合器抵钉座中心杆上。也可用特制的Keith针和荷包缝合器完成食管荷包缝合。在向食管腔内插入抵钉座时，动作要轻柔，因为食管口径的大小与抵订座的大小不相符时，有可能造成食管壁撕裂。

（6）食管胃吻合：经胃下切缘预留切口，放入吻合器的机身，在残胃后壁最高点做一小戳口，将吻合器中心杆对准上述小戳口，使吻合器机身和抵钉座对接，调整距离，使食管残端与要被吻合的胃壁紧密接触，又不要过度挤压，击发吻合器，完成食管胃吻合口的切割和吻合。

（7）检查吻合口：旋松吻合器，将整个吻合器从胃部切口轻轻退出，如切割、吻合满意，则吻合口周围光滑，无组织外翻、无出血。食管和胃壁切除的组织环呈同心圆形，边缘整齐、光滑。

（8）固定残胃：将胃管放置在残胃幽门窦部，在外鼻孔处用胶布固定胃管。间断全层缝合残胃，外加浆肌层缝合。食管胃吻合口周围可以用细丝线间断褥式缝合、包埋一周。将残胃向上悬吊3～4针减轻吻合口张力，间断缝合残胃与食管裂孔周围的组织，重建膈肌裂孔。

（9）关闭腹腔、胸腔：彻底止血，缝合膈肌切口，关闭腹腔。冲洗胸腔，在左胸腋中线第7或第8肋间安装胸腔闭式引流管一根，逐层关胸。

【注意事项】

1．术中注意要点。

（1）使用管状吻合器行食管胃吻合，手术人员必须熟悉所使用的吻合器的基本结构、性能和使用方法。在吻合前，要仔细检查吻合器的组件是否完整，安装和型号是否正确。

（2）正确选择食管胃吻合器型号。吻合器型号大小的选择主要取决于食管腔的大小，原则上宜选择口径较大的吻合器。

（3）在击发吻合器之前，要注意检查食管胃吻合部两端的对合间距与标尺线，要观察食管肌层有无大块外翻，要警惕吻合器误夹、误订吻合口周围组织，如肺、胃肠减压管、纱布等。若吻合器的操作技术正确，吻合器无机械故障，在手握吻合器的手柄击发吻合器时，术者可以体验到圆形刀具切透吻合口处胃壁与食管壁软组织的切割感，闻及切割声。

（4）完成食管胃全层内翻端侧机械吻合后，术者应细心检查组织环是否完整并呈同心圆，吻合口切缘是否光滑，吻合口有无出血、部分裂开及漏订现象。如检查发现吻合口有部分裂开，尽量设法进行缝合修补。

2．术后处理。

（1）禁食。

（2）术后24～48h持续血压、脉搏、呼吸、心电图及血氧饱和度监测。

（3）持续胃肠减压，待经肛门排气后拔除胃管。

（4）保持胸腔引流管通畅，每日记录引流量。24h少于100ml可拔除引流管。

（5）通过静脉每日补充液体，静滴抗生素及多种维生素。

（6）雾化吸入，每日3～6次，鼓励患者咳嗽排痰。

（7）拔除胃管后，当日开始饮水，次日进清流，第2天开始进流质。

3．食管胃吻合方法很多，可根据术者习惯选用。

以上介绍的是食管胃机械吻合法。由于机械吻合在预防食管胃胸内吻合口瘘方面优于传统的手工吻合，因而机械吻合有替代手工吻合的倾向，但是器械吻合造成的吻合口狭窄是一个不可忽视的问题。

（初向阳　张效公　赫　捷　薛　奇）