【适应证】
1．贲门癌已经累及胃底和胃小弯侧1／2以上，近端胃切除术不能彻底切除肿瘤者。
2．病变范围比较广泛尚未侵入肝、腹膜或Douglas陷窝的胃癌患者。
3．用于控制胰腺非B细胞癌合并溃疡病。
【禁忌证】
同近端胃切除、食管－胃弓下吻合术。
【操作方法及程序】
1．术前准备 同近端胃切除、食管－胃弓下吻合术。
2．麻醉与体位
（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。
（2）右侧卧位。
3．手术步骤
（1）左胸后外侧切口，经第7肋间或肋床进胸（也可采用腹部正中切口或胸腹联合切口）。
（2）进胸后，常规方法切开膈肌，进入腹腔探查肿瘤范围及其与邻近脏器的关系，特别注意肿瘤是否活动，肝、胆、胰、脾等腹腔脏器是否有转移结节，胃左动脉旁是否有肿大淋巴结。必要时切断胃结肠韧带，进一步探查，以确定肿瘤是否可以切除。全胃切除的范围应包括食管下端、全胃、大网膜、小网膜和腹腔淋巴结，必要时切除脾脏。如果癌肿侵犯横结肠或胰尾，可以一并切除受累的结肠或胰尾。
（3）确定肿瘤可以切除后，游离全胃和食管下段。切断胃脾、胃肝和胃结肠韧带，妥善结扎、切断胃右动脉、胃左动脉和胃网膜右血管。注意十二指肠后壁应与胰腺充分游离。
（4）在胃和十二指肠交界处切断胃，十二指肠残端缝合2层，第1层为Connell式缝合，第2层为褥式缝合。用心耳钳钳夹食管下段，距肿瘤5cm切断食管，切除肿瘤标本。
（5）在距食管切缘约1cm处做贯穿食管壁全层的荷包缝线，将吻合器抵钉座插至食管下段管腔内，收紧荷包缝线并打结，将食管下切缘固定在中心杆上。
（6）提起空肠，确认空肠起始部，剪断Treitz韧带，距该韧带30～35cm处切断空肠，并在空肠远侧断端系膜内钳夹、切断及结扎Ⅰ级血管弓，保留一定的血管分支。
（7）在横结肠系膜的无血管区做一长约5cm的纵行切口，再将空肠远侧断端经此切口上提到左胸腔内，准备与食管下段行端侧吻合。此方法为结肠后食管空肠吻合术。可省略此操作，直接在结肠前行食管空肠吻合术。
（8）将吻合器机身插至空肠远侧断端的肠腔内，在距其断端约5cm的系膜对侧缘的空肠肠壁上用尖刀片做一长约0．5cm的切口，并切透肠壁全层，经此切口将吻合器机身与抵钉座对接。
（9）逐渐旋紧吻合器螺丝旋钮，调整抵钉座和装钉头之间的距离，使准备吻合的空肠壁与食管残端对准、合拢并密切接触。
（10）打开吻合器手柄处的保险，击发吻合器，完成食管、空肠端的切割与机械吻合。旋松吻合器，向上推动空肠远侧断端，从空肠肠腔内退出吻合器机身与中心杆，检查被切割的组织环是否完整，还可以用示指伸入空肠肠腔内对吻合口进行触诊。如吻合口完整无缺陷，便可缝合关闭空肠远侧断端。
（11）食管空肠吻合口周围用细丝线行间断浆肌层缝合法包埋一周。
（12）空肠近侧断端距吻合15cm处与空肠远侧行端侧吻合术，恢复空肠的连续性，并使胆汁、胰液转流到空肠远端，有利于预防反流性食管炎，而且具有增加空肠近端肠腔容积的作用。
（13）将胃管从食管腔内经吻合口插至空肠远端肠腔内，然后在外鼻孔处用胶布固定。
（14）将横结肠系膜切口处组织与通过该切口的空肠段用细丝线间断缝合，以预防手术后发生腹腔内疝。
（15）缝合膈肌切口，将空肠段与膈肌食管裂孔边缘间断缝合固定，重建食管裂孔。
（16）左胸腋中线第7或第8肋间安装胸腔闭式引流管1根，逐层关胸。
【注意事项】
同近端胃切除、食管胃弓下吻合术。
（初向阳 刘 锟 赫 捷 薛 奇）
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