胸腺切除术

【适应证】

1．不伴胸腺瘤的全身型重症肌无力患者，采用抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加者。

2．反复发生肺部感染，引起一次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危象者。

3．育龄期的妇女要求妊娠者。

4．重症肌无力伴胸腺瘤的患者。

5．20%～30%单纯眼肌型患者可自然缓解，手术适应证应从严掌握，特别是学龄前儿童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考虑手术治疗。

【禁忌证】

1．全身情况差，严重心肺功能不全者。

2．年龄超过60岁，对药物反应良好者。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）掌握抗胆碱酯酶药物的应用规律，调整用药剂量，待病情稳定，能维持一般生活。

（2）药物反应差、症状严重的全身型重症肌无力患者，可行血浆置换疗法，使血中抗乙酰胆碱受体抗体迅速降低，减轻抗体对突触后膜的封闭，经1～2次血浆置换，病情改善后及时手术。

（3）术前应用镇静药及抗生素，但避免使用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡、链霉素等。

（4）因危象已行气管切开者，对切口周围的炎症，应予以控制。

（5）症状严重或有吞咽困难者，术晨放置胃管，以便术后按时给药。

2．麻醉与体位

（1）气管内插管、全身麻醉，麻醉中应避免使用肌松药。

（2）患者平卧位，肩背部垫一小枕，头向后仰，以利于前纵隔显露。

（3）采用电视胸腔镜手术，向左侧30°～40°，卧位。

3．手术步骤

（1）手术径路：胸腺主要位于前上纵隔，但异位胸腺甚多。由于有不同的观点，因而有不同的手术径路。

①经颈部胸腺切除：于胸骨切迹上方2cm，沿皮纹做弧形长5～6cm切口，两侧达胸锁乳突肌。在颈阔肌深面游离皮瓣，上方至甲状腺平面，下方至胸骨平面，正中往两侧分开胸骨甲状肌，即可见到胸腺。胸腺位于胸骨甲状肌深面，甲状腺下静脉的前面，向上常达甲状腺下极。这一径路创伤小，但由于显露较差，不能摘除全部胸腺和纵隔脂肪组织，目前较少采用。

②胸骨正中劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下后，按常规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止血后，撑开切口，显露胸腺。另一径路为部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至第3肋间，并在第3肋间向左或向右横断一侧胸骨。

③扩大胸腺切除径路：系前述的颈部切口加全胸骨正中劈开径路。

全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较经颈径路和部分胸骨劈开径路高。几种径路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的对比研究证明其差异。

④电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口，进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指引下分别于腋前线第3或4肋间及锁骨中线第5肋间切操作孔。

（2）胸腺切除

①经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺左上极开始。左上极靠近甲状腺下静脉，将其结扎、切断后，以胸腺上的结扎线做牵引，向下钝性游离。同上游离胸腺右上极。向下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个胸腺完整切除。

②胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺切除径路的胸腺切除大致相同。撑开器撑开胸骨后，将胸膜往两侧分离，剪开胸腺前的包膜，先分离胸腺的两下极，分离后可用粗线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。分离中遇到胸腺静脉予以结扎、切断。最后游离胸腺的两上极，两上极可有甲状腺下动脉的分支，予以结扎、切断，即可将胸腺完整切除。

③电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前纵行切开前纵隔胸膜，钝性推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和锐性解剖胸腺后方，在近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶胸腺，并行纵隔脂肪清除。

（3）纵隔脂肪清除：胸腺切除后，应将膈神经前方的脂肪组织尽可能清除，包括颈部上极周围、大血管及心包前方。全胸骨劈开径路及扩大胸腺切除径路脂肪组织清除更为彻底。

（4）放置引流：冲洗切口，胸骨劈开径路可放置乳胶管或硅胶管引流，引流管剪多个侧孔，由剑突处引出。部分胸骨劈开者可在第3肋间平面胸骨右或左另戳一小口引出。电视胸腔镜手术置胸腔闭式引流。术毕连接闭式引流或负压吸引。

（5）关闭切口：胸骨采用不锈钢丝缝合，拉拢固定，分层缝合皮下组织、皮肤。

【注意事项】

1．术中注意要点

（1）分离胸腺两侧时，避免损伤胸膜。如胸膜损伤范围较小，可直接缝合或结扎封闭，损伤范围较大者，可放置胸腔闭式引流。

（2）仔细清除颈部及前纵隔脂肪组织，避免异位胸腺存留。

（3）清除脂肪组织时，勿损伤膈神经，否则，可加重术后的呼吸功能障碍。

2．术后处理

（1）对症状较重的全身型或手术结束后体力恢复不佳的患者，可延迟拔除气管插管，送入监护室，继续人工呼吸机辅助治疗。

（2）严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁备好气管插管及气管切开（或环甲膜切开）设备。

（3）鼓励患者咳嗽、排痰，预防肺部感染。

（4）使用抗生素，但避免用链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素、庆大霉素。

（5）对已采用皮质激素治疗者，术后应适当增加剂量，以预防肾上腺功能不足。

（6）避免使用氯丙嗪、地西泮（安定）、苯妥英钠、奎尼丁、吗啡、硫酸镁、巴比妥钠等。

（7）继续使用抗胆碱酯酶药物，用药剂量开始应比术前减少1／2～1／3，然后再根据病情增减。

（8）24～48h拔除引流管。

（9）危象的处理。重症肌无力术后应密切注意危象的发生，可因抗胆碱酯酶药物过量而出现胆碱能危象，患者表现为肌无力加剧、瞳孔缩小、出汗、腹痛、肌束震颤，亦可因药物剂量不足而发生肌无力危象，两种危象往往难以区别。注射快速、短效的依酚氯铵（氯化腾喜龙）可以改善肌无力危象患者的肌力，而对胆碱能危象患者无效，是个很好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。无论胆碱能危象或肌无力危象，出现时应立即行气管插管或气管切开，机械通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。气管内分泌物多者，可用阿托品0．5mg皮下或静脉注射。

（蒋耀光　王如文　张志庸　李单青）