纵隔神经源性肿瘤切除术

【适应证】

1．原则上后纵隔神经源性肿瘤一经诊断即应择期手术切除。

2．神经母细胞瘤手术切除限于Ⅰ期和Ⅱ期患者。

3．胸膜外神经源性肿瘤切除术限于良性、直径≤3cm、界限清楚、无椎孔内生长者。

4．有内分泌功能的嗜铬细胞瘤患者，也应采取开胸手术切除。

【禁忌证】

1．严重心肺功能不全，全身情况差，不能耐受全麻手术者。

2．有肝、肺、脑、骨等器官转移者。

3．Ⅲ期以上的神经母细胞瘤。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）细致的心、肺功能评估及常规全身检查。

（2）认真阅读CT或MRI检查了解肿瘤的部位、大小、形状及与周围组织的关系。

（3）椎孔内外的“哑铃形”肿瘤，应请神经外科医师会诊，协助完成手术。

（4）拟采用胸膜外径路切除肿瘤者，术前确切定位选择最佳手术入路。

（5）嗜铬细胞瘤患者术前补充血容量；口服肾上腺素能受体阻滞药，服药2～6周，有效控制血压、心率。

2．麻醉与体位

（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。

（2）后外侧开胸切口行侧卧位。

（3）胸膜外径路采取45°左右的侧俯卧位。

3．手术步骤

（1）开胸手术：经后外侧切口肋间隙入路，显露肿瘤，探查肿瘤与周围组织的关系。无椎孔内生长的良性肿瘤，可在包膜内完整切除肿瘤，其“蒂”部缝扎切除。

对于椎孔内外的“哑铃形”肿瘤，胸外科与神经外科可以同期或分期摘除椎管内外肿瘤。

（2）胸膜外径路手术：根据术前定位选择脊柱旁纵行切口，切开皮肤及皮下组织后，钝性、锐性分离肌肉层，去除小段肋骨，钝性推开胸膜，紧贴瘤体游离，在包膜内完整剔除肿瘤。检查有无出血、胸膜是否完整，若胸膜有小破口，可采用缝合、膨肺、打结的步骤修补。术毕切口放置皮片引流。

【注意事项】

1．术中注意要点

（1）位于胸腔顶附近的神经源性肿瘤，手术切除时应注意避免损伤臂丛神经、喉返神经和交感神经链。

（2）椎管内外的“哑铃形”肿瘤，术中切除时注意防止椎管内出血，不要过分牵拉瘤体，勿损伤脊髓神经，以免造成瘫痪或脑脊液漏。

（3）切除具有儿茶酚胺分泌功能的嗜铬细胞瘤时，要注意瘤体切除前后的血压波动，术中尽可能不要挤压瘤体，可先行包膜内切除肿瘤，然后再完整切除包膜。

（4）恶性肿瘤的切除范围要足够大（距离界缘3cm以上较好），必要时可切除部分肋骨或椎板。

（5）对来自迷走神经的神经纤维瘤或神经鞘瘤进行手术时，应尽量游离出迷走神经，避免过度牵拉造成喉返神经损伤。

（6）术中万一不慎造成大出血，切忌盲目钳夹，可先用手指压住出血部位，充分显露手术野后，用无创血管钳夹住血管，准确缝合止血。注意结扎瘤体血管，游离到接近椎体处，可发现肿瘤的“蒂”部。

2．术后处理

（1）术后应用抗生素、止血药物。

（2）术后24～48h持续血压、脉搏、呼吸、心电图及血氧饱和度监测。

（3）保持胸腔引流管通畅，每日记录引流量，24h少于100ml可拔除引流管。对于胸膜外径路切除肿瘤的患者，皮片引流多在术后第2天拔除。

（4）合并脑脊液漏的患者，术后撤枕平卧，必要时可进行蛛网膜下隙引流，瘘口多可在2周内愈合。

（5）切除嗜铬细胞瘤的患者，术后除补充血容量外，多数需要泵入升压药物调控血压，升压药一般在术后72h内撤除。

（6）雾化吸入，鼓励患者咳嗽、排痰，预防肺部合并症。

（7）未能完全切除的恶性肿瘤，术后应行放疗和或化疗，部分患者经放疗或（和）化疗后，可再次手术，将肿瘤切除。

【并发症】

1．术后出血　表现为术后胸内活动性出血，严重时需手术止血。

2．神经损伤　包括喉返神经、臂丛神经、交感神经链的星状神经节和膈神经损伤。一旦损伤唯等待自行恢复。

3．脑脊液漏　系术时过分牵拉神经袖，损伤硬脊膜造成脑脊液外漏，一般多经保守治疗而愈。

（李单青　张志庸）