1991年，Clayman等报道应用腹腔镜行肾切除术；1992年，Morgan等首次报道腹腔镜下肾囊肿去顶术；同年，Higashihara等报道肾上腺摘除术。此后的10余年间，腹腔镜在泌尿外科发展十分迅速，尤其是近些年来，腹腔镜手术几乎涵盖了泌尿外科和男科的各个领域，如根治性肾切除术、肾上腺切除术、肾盂输尿管成形术、肾囊肿去顶术、腹膜后淋巴结清除术、精索静脉结扎术及隐睾术、前列腺癌根治术及膀胱全切加重建术等，新一代机器人辅助腹腔镜手术已经在国外开始普及，国内也逐步开展起来。
泌尿外科腹腔镜手术代表着现代外科治疗的微创方向，具有广泛的应用前景。但该技术是“微创”而并非“无创”，且其因技能性较强而对术者的心理素质和技术水平等方面有较高的要求，所以在开展该项技术前应选择具备扎实开放手术基础的医师进行系统的理论学习和技能培训，并严格掌握手术适应证，遵循“由易而难、循序渐进”的原则逐步积累经验。
与传统的开放手术相比，腹腔镜手术显示出极大的优越性，如切口小、痛苦轻、卧床时间短、术后恢复快，深受医师和患者欢迎。但腹腔镜手术是一门新兴技术，操作复杂，同时因其自身缺点，如显露欠佳、缺乏熟悉的解剖标志、缺乏触觉反馈、无法直接压迫止血和牵开周围组织受限等，导致惯于开放手术的医师感到陌生和困难，也会出现一些新的微创外科并发症。同时由于每个病人的解剖、生理及疾病具有独特的个体性，即使是最优秀的外科医师在手术过程中也会遇到意想不到的事情，因此手术并发症是不可避免的。因此，总结积累腹腔镜技术的经验教训，加强对手术并发症的认识，熟悉其发生的相关因素、临床表现和预防措施为减少或避免发生并发症，对今后开展微创泌尿外科工作及更好地为患者服务都是极为重要的。
泌尿外科腹腔镜手术根据其入路不同大体可分为两大类，即经腹腔途径和经腹膜后途径。无论是经腹腔途径还是经腹膜后途径，腹腔镜并发症总体发生率约为4%，死亡率为0．03%～0．08%。尽管腹腔镜的优点很明确，但是医师必须牢记，对于非常复杂的腹腔镜手术，开发手术是最安全的替代选择，同时应使患者认识到，由腹腔镜手术改为开放手术并非是一种手术失败，而应被视为是医师为了避免严重并发症和死亡而做出的审慎决定和明智的选择。本节将就泌尿外科常见腹腔镜手术围手术期的相关急症做简要阐述。
一、穿刺损伤
气腹针和套管针的插入是腹腔镜手术最危险的步骤，其并发症的发生率为0．04%～0．5%，主要是因为在非直视条件下气腹针的刺入或第一根套管针的插入引起的。腹壁出血和胸膜损伤是常见的穿刺并发症，可通过选择正确的穿刺部位来避免。穿刺所导致的最严重并发症是腹部大血管和内脏损伤，尤其是在腹壁薄弱者选择经腹腔途径时较易出现，其发生率为0．03‰～3‰。血管损伤常见于腹主动脉、下腔静脉、腹壁下血管及旋髂浅血管。另外，不正确的进针技术也可造成气腹针的位置错误，从而导致各种类型的气肿，如皮下、腹膜外、大网膜气肿。皮下气肿一般较轻，无需特殊处理，大网膜气肿可通过器械穿刺无血管区来解除。
【预防】
1．术前充分了解患者手术史，腹部手术史是腹腔镜手术相对禁忌证，应权衡利弊决定。对穿刺部位可能有粘连者使用Hasson腹腔镜技术（开放途径置入腹腔镜技术）是更安全的决定。
2．术前应做肠道准备，留置胃管和导尿管，特别是经腹的腔镜手术。
3．皮肤切口应该足够大，避免穿刺部位皮肤切口过小，使套管针卡在皮肤切口处，造成穿刺时腹部张力过大，一旦穿刺器进入腹腔可能造成下面腹腔脏器或大血管损伤。
4．为避免肠管等内脏损伤，亦可在放置第一根套管针前适当升高气腹压以增加腹壁对抗。
5．实施穿刺时需缓慢控制用力，穿刺力度过猛可使腹壁塌陷，更贴近腹腔内脏器和血管，增加损伤的危险性。
6．在脐部，皮肤至腹主动脉分叉距离平均为5cm，穿刺时将套管针向骨盆方向倾斜45°，可避免损伤腹主动脉、下腔静脉等大血管。
7．气腹针穿刺成功后，注气之前先行注水试验，确认无误后再给气。
8．置入穿刺套管后要马上进镜观察，了解有无腹腔镜脏器损伤。其余套管针在腹腔镜直视下，在无腹壁大血管处穿刺置入。
9．腹壁血管损伤，一般出血量少，多能自动止血，必要时可直接用电凝器在直视下电凝腹壁出血处。如果出血量大，可以由穿刺器放入一根导尿管，充起气囊后牵拉尿管压迫止血。如果出血很多，则需要缝合，必要时可切开穿刺部位探查止血。
10．气腹针引起的肠管损伤，一般可不做修补，套管引起较大的伤口，可在腹腔镜下或开放手术修补。
11．腹腔内大血管损伤，出血凶猛，应立即转为开放手术止血。
二、酸中毒（高碳酸血症）
目前，CO2是腹腔镜建立气腹最常用的气体，气腹时腹腔内CO2压力一般维持在12～15mmHg，由于腹膜具有一定的吸收功能，在压力梯度下CO2可通过脏腹膜、壁腹膜弥散入血，使动脉血CO2分压升高。对多数健康人来说，CO2气腹仅会造成轻微的高碳酸血症，因为吸收入血的CO2可以通过全麻呼吸控制及机体的血液缓冲系统很快得以调节，再经肺呼出和肾脏代谢，不会对机体产生明显不良影响。对于患有慢性阻塞性肺病、限制性肺病、过度肥胖及低心输出量的患者，机体对高碳酸血症及酸中毒的代偿能力明显降低。另外，高压气腹还可造成膈肌抬高和肺顺应性下降，气道峰压和平台压增高，肺泡死腔增大，最终因肺通气／血流比值失调而导致CO2潴留和高碳酸血症。高碳酸血症和酸中毒可增加交感神经兴奋和儿茶酚胺释放，致使心律增快，心肌自律性增加。随着CO2蓄积的增加和时间的延长，迷走神经兴奋性和血钾增高，可产生心肌抑制、房室传导阻滞和异位心律。
酸中毒主要以经腹腔途径为著，经后腹膜腔此并发症少见。其危险因素为严重的慢性阻塞性肺病，气体弥散障碍者，以及需要增加气腹充气压力以保证足够手术视野者，继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者等。一过性的CO2血症术后恢复较快，但有文献报道，严重时可出现CO2肺栓塞和脑栓塞，所以在术中应加强麻醉管理，通过控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在50mmHg或以下，并在手术近期对患者进行心电监测，及时发现各种心律失常和血流动力学变化，以便及时处理。
患者出现周围血管麻痹，心排血量锐减，脑血管和冠状动脉收缩，表现为血压下降、脉搏细弱、呼吸抑制、缺氧、发绀、心律失常等症状，血气分析和患者呼出CO2监测均提示CO2潴留。处理上首先应立即停止手术，放气降压，通过呼吸机过度换气排出潴留的CO2。
三、气体栓塞
气体栓塞是腹腔镜手术中罕见而严重的并发症，气体栓塞可栓塞脑动脉、肺动脉及冠状动脉等。尽管从病因上讲进入血管的气体是由于腹腔内气体压力过大而造成的，但最常见的原因是建立气腹的开始阶段，气腹针直接刺入腹腔的或腹膜后的静脉。由于充气前未能发现而使气体直接进入血管引起栓塞。另外，手术过程中静脉破裂开放，由于气腹压力较大，没有出血或出血不明显，CO2持续自破口进入也是造成气体栓塞的常见原因。
发生气体栓塞后患者能够存活的关键是及早发现，尽快处理。早期诊断比较困难，常常是没有预兆性的呼吸循环急性衰竭。在全麻过程，早期可发现心动过速、心律失常、室性异位性心律或室性心动过速和中心静脉压增高等。潮气末CO2的急性减少提示气栓阻塞在肺血管主干。一旦怀疑出现气栓，应立即解除气腹，患者置于头低的左侧卧位以利于气体从肺动脉中排出。心脏停搏病人应即刻行心肺复苏治疗，可通过中心静脉置管尝试析出气体。
四、血管损伤
血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并发症，其发生率为1．7%，大血管的损伤占0．11%～0．20%，虽然发生率并不高，但后果相当严重，可出现于手术过程中的任何时间。其发病率与手术者的熟练程度及操作经验有关，手术者对正常或变异血管解剖位置的了解及术前行CT检查都是十分重要的。
由于视野及器械的限制，腹腔镜手术止血较为困难，因此术前应做好充分的应急准备。难以控制的大出血多出现在肾及肾上腺切除、根治性前列腺切除、盆腔淋巴结清扫等较困难的手术过程中，可损及肾及肾上腺动静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管及肠系膜血管等。在肾脏手术中，肾蒂血管损伤的常见原因有不正确的分离技术、血管吻合器故障及血管夹脱落等。另外，组织辨认不清也可造成严重的血管损伤，因内镜方向的改变将腔静脉误认成肾静脉而离断是术者早期容易出现的问题，对于有粘连和手术史的患者还可能会损伤肠系膜血管。
其他出血原因还包括特定脏器血管或主要血管分支的损伤，某些手术如肾切除术、肾盂成形术等，分离操作过程中可能会损伤肾门部位的血管，导致较大的出血并影响手术视野，造成手术困难。对于肾静脉的破裂首先应增加气腹压力至3．32kPa，以减少或控制所有静脉的出血，用吸引器清除血液后显露并确认出血部位，若损伤较小，可填塞止血纱条或止血海绵；如果出血较多，应立即考虑转为开放手术，并迅速补充液体或输血，以免发生血容量不足，增加气体栓塞的危险性。肾动脉损伤的处理更加困难，在这种情况下手术者可选用适当的止血夹或抬高肾脏后牵引肾门的方法止血，无效时开放手术止血。另外，在肾囊肿去顶术中，若切除过多的囊壁损伤肾实质，会造成囊肿边缘肾实质出血，一般通过双极电凝即可控制。
腹腔镜手术一旦出现血管损伤须及时果断处理，对于血管损伤不是很严重的出血，可使用吸收性明胶海绵填塞或增加气腹压力，同时利用腹腔镜Allis钳和体内缝合技术止血，但这需要以丰富的经验和熟练的操作技术做保证。对于严重的出血处理必须十分迅速，立即行剖腹手术是控制大出血的唯一方法，万不可抱有侥幸心理，以免延误抢救。
五、继发性出血
绝大多数腹腔镜手术术后常规放置引流管，如引流量增多、血性引流液，则存在继发性出血的可能。但少部分患者未放置引流管、引流管位置欠佳或引流管阻塞等原因，此时继发出血症状隐蔽，患者仅表现为心率加快，口渴、腹胀、血液进入盆腔后出现排尿症状等。
原因为术后呃逆、剧烈咳嗽等原因致使钛夹松动、脱落；术中电凝止血，术后焦痂脱落；术后术野压力下降，血压升高，术中未注意的小出血点出血量增加；术中未发现的实质性脏器损伤。
处理上术后早期卧床，减少活动；了解出血量，注意患者血流动力学，血红蛋白和血细胞比容变化；行超声检查，了解术区情况和腹部脏器情况；记每小时引流量；全身应用止血药物，存在高血压患者控制性降压；腹带加压包扎，尤其经腹膜后腔途径效果更好；肾部分切除患者，经非手术治疗无效，可以行肾动脉造影并高选择性肾动脉血管栓塞。经上述处理，如血红蛋白、血细胞比容进行性下降，每小时引流量无减少迹象，或出现休克征象时，需及时开放手术探查止血。
六、腹腔内脏损伤
腹腔镜手术在影像放大下进行，操作精细，相对损伤较少，多为拉钩、电凝等误伤所致。发生率为0．1%～0．5%，包括腹腔内实质性脏器损伤和空腔性脏器损伤。实质性脏器损伤以肝、脾、肾和胰腺等损伤常见，处理肾上极和肾上腺时若伤及膈肌亦可导致气胸。空腔脏器其中以肠道损伤最为多见，其次是输尿管、膀胱损伤。引起器官损伤的原因较多，其中器械直接损伤和内镜电凝损伤（热损伤）是其主要原因。另外，还有高频电刀在密闭腔体内的“趋肤效应”致组织的延迟坏死及破裂。
1．实质性脏器损伤 表现为出血和腹膜炎症状。
肝、脾、肾等出血应尽可能在腹腔镜下电凝止血，如出血严重需要立即开放手术止血。术中发现的膈肌损伤可在腹腔镜下修补膈肌，在手术后出现不明原因的呼吸困难、气急、胸痛等，应考虑膈肌损伤的可能，立即摄胸部X线片证实，根据血气胸情况决定行胸穿抽吸治疗或行胸腔闭式引流。
胰腺损伤因胰液外漏，疼痛剧烈，向同侧肩部放射；化验血尿淀粉酶升高，引流液淀粉酶升高。处理上可以参考胰腺炎的治疗原则。首先，减少胰液的分泌和支持治疗（禁食水、胃肠减压、抑制胰液外分泌、应用胰酶抑制药、解痉止痛、完全肠外营养等）；注意引流管通畅；超声检查术区积液情况，此时因胃肠大量积气，超声胰腺显示不清；一般情况下，应保留引流管道，无持续的胰腺损伤，无严重的后果出现，但会明显延长住院时间。
2．空腔性脏器损伤 一般情况下，将肠道损伤分为贯穿伤和非贯穿伤两类。前者多可及时发现，而后者往往于手术过程中漏诊，以至术后出现腹膜炎并导致严重后果。据统计，有70%的肠损伤在术中不能及时发现。其发生皆因使用单极电凝及穿刺误伤引起，所以任何腹腔镜手术结束前都应对手术区及周围脏器做细致检查，以免遗漏病变。严重的损伤术后因大量的胃肠液进入腹腔，出现严重的腹膜炎症状。高热、腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张、白细胞和中性粒细胞升高、腹部X线平片检查因腹腔镜手术气腹意义不大、超声检查见腹腔内积液。术中若发现有胃肠内容物溢出或肠道表面有逐渐扩大的血肿，应根据损伤程度和部位决定是否行开放手术修补。
为避免出现内脏热损伤，电凝器械在使用前必须仔细检查其绝缘性能，使用时电凝电流应控制在50W以下。应严格控制单极电凝的使用，因其电弧范围大，易灼伤周围脏器，术中尽量使用有止血钳的双极电凝和带电屏蔽的电凝装置，这样可以减少热损伤的发生。而部分电灼伤，术后几天内无症状，逐渐出现肠壁的坏死，仅存在轻微的腹部疼痛、压痛，化验血常规正常，影像学检查无明确异常，此时容易误诊，延误治疗，临床上应密切观察，及时发现，高度怀疑患者，应先禁食水，全身应用抗生素，注意水、电解质平衡，一旦发现，立即手术探查，并请相关科室协助处理。
3．泌尿道损伤 集合系统损伤见于肾囊肿去顶术、肾部分切除术等，输尿管损伤见于术野显露过程中损伤，如出血后盲目钳夹、电凝等。套管针所造成的损伤一般多发生于膀胱，输尿管损伤较少见，往往是由于膀胱过度充盈和输尿管解剖位置不清，而使套管针刺入或电灼伤所致，常见于各种盆腔手术。临床表现为气尿或肉眼血尿，逆行灌注靛胭脂溶液可确诊，以确定膀胱输尿管损伤的部位，通常情况下应尽可能用腹腔镜缝合修补，除非有严重的损伤或继发尿性腹膜炎，才考虑开放手术。主要预防措施是术前放置导尿管引流膀胱尿液，这样不仅可以避免膀胱损伤，还可以观察术中尿量，因此适用于所有泌尿外科腹腔镜手术。
（柏宏伟 韩孟霞）
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