输尿管手术

输尿管为一细长而有肌肉黏膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外界暴力（除贯通伤外）所致的输尿管损伤殊为少见；但在输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术时常引起输尿管损伤。输尿管损伤的发病率甚难确定，实际上超过一般统计数字。盆腔手术和应用经输尿管器械所致的输尿管损伤，在若干患者中，因症状不明显而诊断未能确定。随着腔内泌尿外科的开展，器械操作所致的输尿管损伤发病数有所上升。若发现不及时或处理不当，近期可引起漏尿、感染、腹膜炎、脓毒血症，晚期可产生输尿管狭窄、尿瘘、肾功能丧失，甚至死亡的严重后果。

【病因】

1．开放性手术损伤　多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如子宫切除、直肠癌根治性切除术时，损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁坏死。术时不一定被发现。直到术后出现漏尿或无尿（双侧损伤）时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置。

2．腔内器械损伤　于输尿管逆行插管、输尿管肾盂镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管，因壁层溃疡或组织脆弱较易遭受损伤。正常输尿管轻度损伤时大多不产生永久性的损害，仅在严重损伤时可致输尿管狭窄。

3．放射性损伤　如宫颈癌、前列腺癌等放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，引起输尿管梗阻。

4．病理改变　依据损伤的类型、处理时间不同，可分为挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎，可导致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎，则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在1～2周为形成尿液外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可导致肾积水。

【临床表现】

1．血尿　常见于器械损伤输尿管黏膜，仅有血尿和局部疼痛。一般可迅速缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿。损伤后血尿有无或轻重，与输尿管损伤程度并不一致。

2．尿外渗　可以发生于损伤一开始，也可于4～5d后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症，如寒战、高热。

3．尿瘘　如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，可发生尿瘘。

4．梗阻症状　结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛，体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视。但病人常因之损失一个肾脏。孤立肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12h仍无尿者，均应警惕输尿管损伤的可能。

5．狭窄　放疗引起的输尿管瘢痕狭窄，手术治疗较困难。必要时应尽早尿流改道。

【诊断要点】

1．腹部手术，尤其是后腹膜和盆腔手术时，应时时警惕有输尿管损伤的可能。手术时缝扎、切断管状组织时，应当考虑其中有输尿管的可能。手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时可由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。外伤或术后常因尿外渗、无尿等情况时才考虑到此诊断。

2．术中或术后怀疑输尿管损伤时，可做膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，可发现伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻。

3．B超可发现尿液外渗和梗阻所致的肾积水。排泄性尿路造影和CT可显示输尿管损伤处的尿液外渗、尿漏和梗阻。放射性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。逆行肾盂造影显示梗阻或造影剂外溢。

【鉴别诊断】

有临床症状和患者明确盆腔及腹腔手术病史，结合上述检查手段，确诊输尿管损伤并不困难，但出现腹部引流管或伤口溢尿，或阴道漏尿者，须立即进一步检查。输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘的鉴别如下（表3－1）。

表3－1　输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别表

【治疗方法】

输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿液外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管黏膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管，则有望自行愈合。上段输尿管损伤可经腰切口探查，中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查时，应注意中、下段输尿管常与腹膜一起被推向前方，使寻找发生困难。

1．输尿管外伤　输尿管外伤时，如伴有其他脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救病人生命。尿液外渗可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。按具体情况可进行如下处理。

（1）输尿管穿孔宜从输尿管切口插入双J形输尿管支架引流管（F6），其近端插进肾盂，远端进入膀胱，留置7～10d后，经膀胱镜拔除。

（2）手术时发生输尿管损伤，应及时修复。如钳夹伤或因有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，之后有狭窄可能时，应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术成功，损伤的无生机输尿管应彻底切除，但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用黏膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰大肌悬吊术减少张力或利用管状膀胱瓣输尿管成形术可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘。游离伤侧肾脏，牵引其向下，也可达到一定减张的效果。长段输尿管缺损时，可考虑自体肾移植到髂窝。如无明显感染，一般不需保留支架，如需保留支架时最好能放置双J形内支架管。在导管的膀胱内一端缝扎一丝线，在病人排尿时，该缝线随尿流可冲出尿道。2周后牵拉丝线，拔除导管。如丝线不能冲出尿道外口，可经膀胱镜用异物钳取出。如输尿管与膀胱做吻合，则应保留导尿管至少1周。术野必须彻底引流，以硅胶负压球引流最宜。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后病人常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10d左右，此时创面水肿，充血脆弱，修复失败的风险较大。故无手术修复条件者可先做肾造瘘，以后再二期修复。有报道结扎输尿管后40～50d，手术解除梗阻仍使伤肾功能恢复的病例，故即使发现较晚，仍应积极拯救伤肾功能。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法并发症较多，应慎用。

2．逆行插管引起的输尿管损伤　一般不太严重，可以非手术治疗。但如发生尿液外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。

3．晚期并发症治疗

（1）输尿管狭窄可试行输尿管插管、扩张、留置双J形输尿管支架引流管（F6），依不同情况决定引流时间长短。狭窄严重或留置管不成功，应视具体情况决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。

（2）尿瘘输尿管皮肤瘘或是输尿管阴道瘘发生在3个月以后，伤口水肿、尿液外渗及感染所致的炎症反应消退，病人全身情况允许，应进行输尿管修复术，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。

（3）对输尿管损伤所致的完全性梗阻暂时不能解除者，可先行肾造瘘术，1～2个月后再行输尿管修复。

（4）对损伤性输尿管狭窄引起的严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可行肾切除术。

输尿管手术围手术期急症的具体诊治流程可参考图3－4。

（许　亮　李州利）