一、膀胱镜检查
膀胱镜及输尿管镜是泌尿外科最常用的内腔镜设备，可以用来在直视下对膀胱及输尿管和尿道进行解剖学和大体病理观察，并可获得活检标本及进行组织病理学检查，也可以通过输尿管插管进行逆行造影和留取上尿路尿液做细胞学检查等，了解上尿路病变，从而做出临床诊断。通过膀胱镜还可以对一些尿路疾病进行简单的治疗，如膀胱肿瘤的电灼，下尿路异物及结石的取出，放置输尿管支架管治疗或预防输尿管狭窄等。
从结构上分，膀胱尿道镜分为硬性和软性两种。硬性膀胱尿道镜于1879年问世，经100多年的不断改进，现在已经得到广泛的应用。1973年，Tsuchida首次在临床上应用可以弯曲的软性膀胱尿道镜，但由于视野较小、光亮度较差等原因，没有在临床上推广。20世纪80年代以来，随着医用光学技术的发展，软性膀胱尿道镜的视野范围、光亮度等方面不断得到改进，其性能在某些方面优于硬性膀胱尿道镜。近年来，软性膀胱尿道镜的应用日益增多，在尿道狭窄、前列腺增生、尿道术后、膀胱前壁病变及患者不能采取截石位等情况下更有优势。
【适应证】
膀胱尿道镜检查兼有诊断和治疗作用。其主要目的是对尿道、膀胱颈和膀胱黏膜面的大体病理进行直接观察，而且可以获得活检标本或尿样进行组织学检查或细胞学检查，从而明确诊断下尿路疾病；此外，通过膀胱尿道镜也可以进行逆行造影诊断某些上尿路疾病，还可以对某些疾病进行简单的治疗。应当明确，膀胱尿道镜检查之前，应当先进行其他无创检查。
1．诊断方面 病史、体检、实验室检查、影像学检查等仍不能明确诊断的尿道、膀胱及上尿路疾病，包括：①血尿的出血部位及原因；②膀胱肿瘤、结石、异物、瘘、畸形等；③尿道肿瘤、结石、异物、狭窄、畸形、创伤等；④泌尿系统外疾病对泌尿系统的影响；⑤尿路上皮肿瘤术后的复查；⑥上尿路病变行逆行造影、从上尿路获取尿样进行细胞学、细菌培养和找抗酸杆菌等检查。
2．治疗方面 ①电灼小的膀胱肿瘤；②异物的取出、结石的粉碎及取出；③乳糜尿的注药治疗；④放置输尿管导管或内支架，以预防和治疗输尿管狭窄。
【禁忌证】
1．急性膀胱炎、急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睾炎等。
2．膀胱容量过小，如＜50ml则观察不满意，而且可以致膀胱穿孔；结核性膀胱挛缩为绝对禁忌。
3．尿道狭窄是造成膀胱尿道镜检查失败的主要原因；考虑到此可能，遇到阻力仍用力，可造成尿道损伤、假道、直肠损伤等。
4．1周内避免重复膀胱尿道镜检查，因为充血水肿尚未消退，难反映真实情况。
5．全身出血性疾病。
【并发症】
1．尿路刺激症状 多数症状轻微，持续1～2d。
2．血尿 部分患者出现，一般较轻微，持续1d左右，与术者操作的熟练程度、手法和患者的膀胱尿道病变、痉挛有关。
3．发热 尿道热，一过性尿道致热原的吸收或革兰阴性杆菌的菌血症，表现为高热和寒战。
4．腰痛 逆行造影推药压力过大，注药过量造成肾绞痛。
5．尿道或膀胱损伤 尿道损伤易发生于前列腺部，膀胱损伤很少发生，多为黏膜损伤，严重为膀胱穿孔。
6．肾积脓、败血症 在肾积水逆行感染引流不畅时发生。
【并发症的紧急处理】
1．尿路刺激症状 可以多饮水、口服抗生素类药物3d，基本可以治愈。
2．出血 如检查术中出血可以应用电灼止血。术后出血可以持续膀胱冲洗，冲洗出血块，应用止血药物，若不能缓解，再次行膀胱镜检查，应用冲洗球冲洗出凝血块，并电灼止血，若仍不能止血，则选择开放手术止血。
3．膀胱穿孔 分为腹膜内型和腹膜外型。腹膜内型多发生于膀胱顶壁和后壁，引起腹膜炎，程度较轻者可立即停止手术，留置导尿管充分引流尿液，使膀胱保持空虚，利于穿孔处愈合，如腹腔液体不多，可以适当利尿，预防感染；若腹腔内液体较多，影响呼吸及循环则应该引流出积液，纠正离子及酸碱失衡；如腹膜炎症状较重，怀疑肠管损伤者应手术探查腹腔。腹膜外型穿孔常因手术中刺激闭孔神经引起闭孔反射，使电切器穿破膀胱所致，仅需要留置尿管持续引流尿液，并应用抗生素预防感染，盆腔内渗液较多者可行耻骨后引流。
4．尿道损伤 进镜时过度用力或存在尿道狭窄，可引起尿道损伤，造成假道。损伤较轻者可以在低压灌洗下继续手术，若损伤严重，有假道形成，应该立即停止手术，留置导尿管持续引流，若导尿管不能插入膀胱内者，行耻骨上膀胱造口。
5．感染 膀胱炎可以持续引流尿液，间断膀胱冲洗，应用敏感抗生素。逆行插管引起的肾盂肾炎，应该应用敏感抗生素，留置双J管梗阻者及时更换导管。
二、输尿管镜检查
输尿管镜主要应用于上尿路疾病的诊断和治疗，有软性及硬性之分。1963年，Victor Marshall将9Fr纤维导光输尿管镜通过尿道插入左侧输尿管9cm，成功观察到输尿管内部的结石。20世纪70年代初，日本的高安、阿曾等研制出可以照相及摄像的纤维导光输尿管镜。但是，由于当时的软性输尿管镜视野小、光亮度差，插入困难，不能同时处理上尿路疾病等原因，软性输尿管镜始终未能在临床上推广应用。1977年，Goodman首先报道应用儿童膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管；1979年，Perez－Castro设计了硬性输尿管镜。20世纪80年代以来，随着医学光学和医学电子学的发展，输尿管的视野和光亮度得到很大的改善，并且用于治疗某些上尿路疾病。近年来又开发出了多种输尿管扩张器，使输尿管镜的插入更加方便。
硬性输尿管镜与膀胱镜相比细而长，管径8Fr～13Fr，因而视野较膀胱镜小。检查输尿管时使用0°和10°的观察镜，检查肾盏、肾盂时使用70°的观察镜。硬性输尿管镜有不同的长度，如460mm和350mm两种，长的输尿管镜可以诊断及治疗，而短的输尿管镜则主要用于治疗输尿管下段结石。软性输尿管镜与软性尿道膀胱镜结构相似，光纤、操作把手和镜体成一体化结构，7Fr的镜体较软性膀胱尿道镜的细长，可以弯曲，而且通过控制操作把手，镜体的前端可以向上弯曲160°、向下弯曲60°～100°，这样镜体前部不但可以进入肾盂，也可以进入肾盏。
软性输尿管镜的管径较硬性输尿管镜细，也分为单纯诊断和兼有治疗作用两种。单纯诊断用软性输尿管镜的镜体外形（如输尿管导管），因为没有操作孔道，只有观察而不能进行治疗。诊断、治疗用软性输尿管镜在操作把手设有操作接口，可以取活检和进行电灼。由于镜体柔软，软性输尿管镜难以进入输尿管口，因此插管前需要先进行输尿管口扩张。扩张是通过导丝和输尿管口扩张管完成，扩张后软性输尿管镜通过较大号扩张管进入输尿管。根据临床诊断和治疗的需要，软性输尿管镜配有活检钳、细胞刷、套石篮、液电碎石电极等。
【适应证】
输尿管镜检查也兼有诊断和治疗作用。
1．诊断作用 ①特发性血尿；②上尿路阴性结石；③原因不明的上尿路狭窄等。
2．治疗作用 ①上尿路结石；②上尿路肿瘤；③止血；④上尿路狭窄；⑤上尿路异物的取出。
【禁忌证】
盆腔外伤、手术、放疗等病史，重度前列腺增生，其余与膀胱镜检查的禁忌证相同。
【并发症】
输尿管损伤，如输尿管穿孔、输尿管痉挛、撕脱，余与膀胱镜检查并发症相同。
【并发症的紧急处理】
1．输尿管穿孔 支架管能通过穿孔以上者，保持引流通畅，待其愈合，支架管不能通过或穿孔较大者，可以行经皮肾穿刺造瘘或急诊开放手术修补；若发生输尿管断裂者应立即手术修补。
2．输尿管痉挛、撕脱 如果未采取全麻者，改为全麻，应用解痉药物，缓慢转动输尿管镜，部分抱镜者可以缓解，若发现输尿管已经撕脱，则立即急诊开放手术，若不能行端－端吻合者，可以行自体肾脏移植手术。
（王 爽 李州利）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
