患者突发呼吸衰竭护士该如何处理

第一节　慢性阻塞性肺疾病

查房内容：慢性阻塞性肺疾病患者气体交换受损护理

查房形式：三级查房

查房地点：病房、示教室

参加人员：护士长、责任护士小王、护师小陈、护师小顾、护师小孙、护士小姜、护士小李、护士小傅、护士小汪、护士小赵、护士小黄、护士小李、护士小蒋、护士小江、护士小刘、实习护士小赵、实习护士小钱

护士长：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的气流阻塞呈进行性加重的一组慢性肺部疾病。患病后肺功能受到不可逆的损害，常并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活质量，甚至威胁生命，是一种严重危害人民生命健康的常见呼吸系统疾病。资料表明，全世界范围内COPD的发病率、致残率、病死率以及构成的疾病负担日益增加。据统计，中国现有COPD患者超过3　500万人，随着中国社会的工业化和人口老龄化，COPD的发病率正在迅速升高，从而构成一个严峻的公共卫生问题。今天我们结合实际病例对COPD患者进行一次护理教学查房。首先，请责任护士汇报患者病情。

责任护士小王：患者周先生，75岁，因“咳嗽、咳痰25年余，胸闷气急半月，双下肢水肿10天”收治入院。入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性极重度发作，慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼吸衰竭”。患者有慢性支气管炎病史25年，吸烟50年，20支／d，无糖尿病、高血压病史。查体：神志清楚，体温37．2℃，脉搏65／min，呼吸12／min，血压130／90mmHg。桶状胸，双肺活动度减弱，两肺呼吸音低，双下肢轻度水肿。实验室检查：中性粒细胞数0．77× 109／L。动脉血气分析示：pH　7．356，二氧化碳分压（PaCO2）69．7 mmHg，氧分压（PaO2）57．5mmHg，血氧饱和度（SaO2）74．9%。肺功能检查提示：第1秒用力呼气容积（FEV1）540ml，第1秒用力呼气容积／最大肺活量（FEV1／FVC）65%。心电图检查提示：肺型P波，P电压≥0．2mV，P电轴＞＋80度，即右心室肥大。入院后给予的治疗为：①头孢替安（替他欣）静脉滴注抗感染治疗；②硝酸异山梨酯（消心痛）口服扩张血管；③氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、螺内酯（安体舒通）口服利尿，减轻水肿；④盐酸氨溴索（兰苏）静推，降低痰液黏稠度，使痰易咳出；⑤面罩呼吸机使用降低二氧化碳潴留，增加血氧饱和度；⑥氧气雾化吸入，庆大霉素（消炎）＋糜蛋白酶（稀释痰液）；⑦遥测心电监护。

今日是患者入院后第3天，神志清楚，面罩呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式，潮气量350ml，呼吸频率16／min，吸呼比1∶ 1．2。今晨复查动脉血气示：pH　7．38，PaCO266．5mmHg，PaO2 60．5mmHg，SaO288%。心电监护：心率76／min，呼吸20／min，血压126／78mmHg。胸闷气急症状稍缓解。

护士长：根据责任护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些呢？

护师小陈：患者现存护理问题有①气体交换受损：与肺通气换气功能障碍有关；②低效型呼吸形态：与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关；③清理呼吸道无效：与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱有关；④体液过多：与心功能低下有关。潜在护理问题①有发生窒息的危险；②有皮肤破损的危险。

护士长：分析得很好，今天我们主要针对患者现存最主要的护理问题——气体交换受损开展此次教学查房。首先，谁来说一下什么是气体交换受损，有哪些证据支持患者目前存在“气体交换受损”这一护理问题呢？

护士小姜：气体交换受损主要是指肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换障碍，表现为肺换气或肺通气功能障碍。

护士小李：气体交换受损的主要依据：①呼吸困难：患者呼吸频率为12／min；②动脉血气分析：pH　7．356，PaCO269．7 mmHg，PaO257．5mmHg，SaO274．9%。次要依据：主要为慢性缺氧所致的各种改变。患者表现为胸闷气急、易疲劳、头痛。体征表现为两肺呼吸音低；③心电图检查提示：肺型P波，P电压≥0．2 mV，P电轴＞＋80度，即右心室肥大。根据以上主、客观因素，我们推定患者存在“气体交换受损”这一护理问题。

护士长：说得很好，请大家再仔细考虑一下，COPD、慢性肺源性心脏病，并由此导致的呼吸衰竭是怎么引起气体交换受损的呢？

护士小傅：COPD通常是以支气管狭窄和气道阻力增加、肺泡过度膨胀和肺弹性回缩力下降为主要的病理生理改变，因此引起的是肺通气功能障碍。

护士小蒋：慢性肺源性心脏病是由于不完全性的气道阻塞及管壁破坏，引起肺泡过度膨胀，弹性纤维断裂，有效气体交换减少，除引起缺氧和二氧化碳潴留外，还直接影响到肺血管，使肺毛细血管痉挛，肺毛细血管床减少，肺循环阻力增高，引起肺动脉高压，继续发展可引起右心劳损、扩大，右心室肥厚，右心衰竭，引起的主要是换气功能障碍。

护士小姜：呼吸衰竭是由各种急、慢性疾病引起的肺通气和换气功能障碍，产生缺氧伴（或不伴）有二氧化碳潴留。呼吸衰竭既有肺通气功能障碍又有肺换气功能障碍。

护士长：经过分析讨论，我们可以总结出，COPD是引起慢性肺源性心脏病和呼吸衰竭的主要原因，呼吸衰竭是COPD和慢性肺源性心脏病最终的并发症。谁能具体的讲一讲呼吸衰竭的分类？

护士小赵：根据起病疾病和病程长短，分为急性和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭发生在以往没有慢性肺部疾病，是因各种急性发病诱因导致的呼吸功能障碍；慢性呼吸衰竭则多在有慢性肺部疾病基础上造成的慢性呼吸功能不全。根据发生的解剖部位可分为中枢性、周围性或肺性呼吸衰竭。中枢性呼吸衰竭是指累及呼吸中枢引起的；周围性呼吸衰竭是指除呼吸中枢以外的其他部位如脊髓神经节或呼吸肌本身疾病，肺性呼吸衰竭是指病变就在肺或胸部本身。

护士小黄：另外，按动脉血气分析分类可分为①低氧血症型：亦称氧合衰竭，即Ⅰ型呼吸衰竭。血气分析特点PaO2降低，PaCO2正常或降低；②低氧血症伴高碳酸血症型：亦称通气衰竭，即Ⅱ型呼吸衰竭。PaO2降低，PaCO2升高。

护士长：根据呼吸衰竭的分类方法，此患者属于哪种类型呢？

护士小汪：因患者是由25年慢性支气管炎病史而逐渐形成的呼吸衰竭，根据病程长短该患者应属于慢性呼吸衰竭；患者的病变部位为呼吸肌本身疾病，根据解剖部位该患者应属于周围性呼吸衰竭；患者血气分析结果显示PaCO269．7mmHg（↑），PaO2 57．5mmHg（↓），应属于Ⅱ型呼吸衰竭。

护士长：回答得很好，针对这样一位呼吸衰竭的患者，在治疗上医生主要给予了面罩呼吸机辅助呼吸。什么是面罩呼吸机，为什么该患者要用面罩呼吸机辅助呼吸呢？

护师小顾：面罩呼吸机又称为双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BIPAP）呼吸机，主要是在吸气时给予一个较高的吸气相正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）有利于克服气道阻力，增加通气量，在呼气时给予一个较低的呼气相正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）以对抗内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEPi）。因为该患者出现通气换气功能障碍，出现了生理无效腔增大，二氧化碳潴留，低氧血症，通过面罩呼吸机辅助呼吸，减少呼吸肌的做功，改善氧的弥散，使气道内的等压恢复到正常的位置，防止细支气管的过早陷闭，减少二氧化碳在肺泡滞留。同时，它还可以通过监测管路流量了解病人的呼吸状态，并以此来调节呼吸机的输出流量，这样帮助机体排出多余的二氧化碳，促进氧气的吸收。

护士长：对于使用面罩呼吸机的患者，在护理上我们应注意什么呢？

责任护士小王：在护理上需要注意以下几点。①选择合适面罩：选择适合患者脸型大小的鼻面罩，调整固定带的松紧度，受压部位用棉垫或纱布垫起，尽量使患者感到舒适又能防止漏气。②给予正确的体位：给予患者舒适半卧位或坐位，头稍后倾，头、颈、肩在同一平面上，以便打开气道。③加强病情观察：应密切观察患者自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况，如患者出现烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气不足或与痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。同时，应密切监测患者的生命体征的变化及血气分析结果，护士应加强夜间巡视，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩，这样会危及患者生命。④加强呼吸机的监测：密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，给予及时处理；同时注意检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲，呼吸机参数调节及氧流量是否合适；及时调整及排除故障，每天监测呼吸模式、参数、监测指标。⑤保持湿化：加强呼吸机定时湿化，指导并鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、量、性状、气味，嘱患者多饮水，2　000ml／d左右或遵医嘱给予化痰药，稀释湿化痰液；保持病室空气流通及一定的温湿度，通风2／d，15～30min／次。⑥做好患者心理护理：在开始使用呼吸机时，患者会出现恐惧、焦虑等心理表现，医护人员在安机后应守护在床旁，观察有无不适，指导患者的呼吸与呼吸机同步，增强患者的安全感，从而减轻患者的不适。

护士长：回答得非常全面。对于此患者，我们还应该给予哪些护理措施呢？

护士小李：①嘱患者应绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，以便减少机体耗氧量；②指导并鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、量、性状、气味，并嘱患者多饮水，每天2　000ml左右，或遵医嘱给予化痰药，稀释湿化痰液；③给予氧气雾化吸入每天2次，稀释痰液，促进排痰；④预防感染，认真做好口腔护理，每天2～3次；⑤有计划指导患者学习进行呼吸肌功能锻炼及全身锻炼的方法，改善通气功能；⑥指导患者吃清淡、粗纤维蔬菜及水果如芹菜、香蕉等，防止因便秘加重患者心肺负担。

实习护士小赵：老师，在以前课堂上我们接触的主要是超声雾化吸入，您刚才讲了氧气雾化吸入，它们之间有什么差别吗？我们应如何指导该患者有效地使用氧气雾化吸入器呢？

护师小孙：从表2-1可以清晰地比较超声雾化吸入与氧气雾化吸入的原理和特点，可以看出，对于此老年慢性阻塞性肺疾病患者更适合使用氧气雾化吸入器，能有效达到稀释痰液、排痰消炎及提高血氧饱和度、改善通气功能的目的。

表2-1　超声雾化吸入与氧气雾化吸入的原理和特点

（续表）

护师小陈：指导患者氧气雾化吸入具体方法如下：让患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，可使药液充分到达支气管和肺内，吸气后再屏气1～2s，则效果更好。呼气时，手指移开气口，以防药液流失。如病人感到疲劳，可放松手指，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般10～15min即可将5ml药液雾化完毕（图2-1）。

图2-1　氧气雾化吸入

实习护士小钱：老师，在护理措施中我们指导患者进行呼吸功能锻炼的意义是什么？如何教会患者进行合理的呼吸功能锻炼？

护士小李：加强呼吸功能锻炼是COPD患者康复的重要环节。呼吸功能锻炼可使患者用较小的动作，达到较大的通气效果，以改善缺氧。呼吸功能锻炼时，以患者锻炼后休息10min后能自动恢复到平静状态为适宜，该患者比较适宜长时间、低强度的呼吸功能锻炼。

护士小蒋：锻炼的方式主要为腹式呼吸，患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足和减轻症状。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1∶2或1∶3，每分钟7～8次，每日2次，每次10～20min（图2-2、图2-3）。

图2-2　吸气时

图2-3　呼气时

护士小赵：吹哨式呼吸，即缩唇呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇收缩如吹笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，这样可提高支气管内压5cmH2O，防止支气管过早萎缩，减少无效腔通气（图2-4）。

图2-4　缩唇呼吸

护士小汪：还有吹烛训练，患者坐椅子上，嘴唇与桌上蜡烛火焰高度一致，相距15～20cm，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10cm，直至90cm为止。

实习护士小钱：老师，在护理措施中提到要指导患者有效咳嗽，在临床中我们应该怎样具体指导呢？

护师小顾：在临床工作中，患者往往由于长期的胸闷、呼吸困难、疲乏导致咳痰无力，我们首先是帮助患者咳嗽和排痰。常用的方法是胸部叩击法，嘱患者侧卧位，叩击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，每次叩击5～15min，在餐后2h至餐前30min完成，叩击时避开乳房、心脏和骨突部位。然后当患者病情逐步好转后，鼓励患者采取深呼吸及有效咳嗽方法如下：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，再深吸一口气后屏气3～5s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。这样咳痰可将小支气管深部痰液排出。

护士长：对于该患者我们给予了很全面的护理措施，同时医生也给予了一些药物，此患者用了哪些药物？在用这些药物时我们应注意什么呢？

护士小江：给予的药物主要有头孢替安静脉滴注及雾化吸入中加入庆大霉素来控制感染；硝酸异山梨酯（消心痛）扩张血管，减轻血管的阻力，同时口服螺内酯（安体舒通）等利尿药来减轻心脏的负担。

护士小姜：①应用抗生素时，应尽早留取痰标本做培养，选择敏感抗生素使用。我们应熟悉常用抗生素的剂量、作用、不良反应，注意配伍禁忌，应现用现配，合理安排用药时间，保持血液中抗生素的有效浓度；②在口服氨溴索和雾化吸入稀释痰液时，应勤给患者翻身、拍背，鼓励有效咳嗽，排出痰液；③应用利尿药时，我们应严密观察病情，记录液体出入量，同时饮食上给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃含钾食物，如橙子、香蕉、香菇等。

护士长：刚才我们一起分析了患者现存的护理问题——气体交换受损，提出了对“气体交换受损”这一护理问题的护理措施，并对护理措施实施过程中的一些细节进行了互动式讨论。那么，目前在“气体交换受损”这一护理问题上，患者还有什么需要解决的问题吗？

责任护士小王：经过今晨我对患者的评估，患者现在胸闷气急症状稍缓解，水肿较前减轻，血气分析结果显示仍有二氧化碳潴留，因此患者比较担心什么时候能停用呼吸机？停用呼吸机后是否还需要吸氧？

护士长：那么先请护士小汪来回答一下，停用鼻面罩呼吸机的原则是什么？

护士小汪：使病人安全、顺利脱离呼吸机的先决条件，是掌握好撤离呼吸机的指征和标准。撤离指征：①导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除中；②患者的通气和氧合的能力有所改善；③患者有咳嗽和主动排痰的能力。

护师小陈：撤离的标准①通气功能。通过肺功能的测定，主要指标：肺活量（VC）＞10～15ml／kg，潮气量（TV）＞5～8ml／kg，FEV1＞10ml／kg，最大吸气压＞-20cmH2O；②氧合功能。主要是动脉血气分析指标，其中很重要的因素是患者通过呼吸机所接受的吸入氧浓度（FiO2）和PEEP水平：氧浓度FiO2＜40%时，PaO2＞60mmHg；FiO2＞100%，PaO2＞300mmHg。现患者肺功能测定FEV1为540ml，患者体重为60kg，所以患者FEV1＜10ml／kg，同时现在患者不能主动咳嗽及排痰，进行氧合功能测试时，患者达不到撤机标准。因此，该患者还需要用一段时间呼吸机。

护士长：说得很好！那么患者停用呼吸机后还需要吸氧吗？如果还需要吸氧的话，我们应给予多大流量？为什么？

护士小李：需要吸氧。因为患者停用呼吸机后，肺泡及呼吸肌的功能还没有恢复，不能进行有效的气体交换，所以必须经过吸氧才能满足机体需要。我们应给予患者持续低流量吸氧，即1～2L／min。因为患者为Ⅱ型呼吸衰竭即缺氧的同时伴二氧化碳潴留，此时主要依靠缺氧来刺激颈动脉体和主动脉体的外周化学感受器来兴奋呼吸，使呼吸加深加快。如果吸入高浓度氧，缺氧骤然解除，容易发生呼吸暂停或呼吸变浅，所以我们应给予低浓度低流量持续给氧，使氧分压达到60mmHg左右，这样既可以纠正患者的组织缺氧，又可以对颈动脉体和主动脉体的外周化学感受器保持刺激作用。

护士长：根据以上分析可见，患者出院后还需要长期用氧。根据英国健康研究所（NIH）和美国医学研究委员会（MRC）综合资料分析证实，长期氧疗（long term oxygen therapy，LTOT）对COPD患者可改善肺高压引起的慢性低氧血症，提高生存率和改善生活质量，因而已将LTOT纳入治疗COPD国际通用方法。那么长期氧疗具体的有哪些好处呢？

护士小刘：LTOT对于中重度COPD合并低氧血症的患者，可提高动脉血氧分压和血氧饱和度，改善缺氧组织器官的功能，缓解呼吸困难症状，降低肺动脉压，防止肺心病的恶化，增加运动能力，延长生存时间，改善生活质量，被认为是最能影响COPD预后的重要措施。目前认为应对伴有严重低氧血症（PaO2＜ 713kPa或SaO2＜88%）的COPD患者进行长期氧疗。严重缺氧的COPD患者其PaO2与SaO2的关系正处于氧合血红蛋白解离曲线斜率最大的部分，PaO2稍微降低，即可引起SaO2的大幅度下降，任何加重通气功能障碍以及通气／血流比例失调的诱因均可使SaO2迅速下降，并导致心律失常、心肌梗死等而致死。LTOT可使PaO2维持在8kPa以上，可避免或减少严重并发症的发生。一般认为每日吸氧必须＞15h时，才能取得肯定的疗效。吸氧时间越长，预后越佳。通过LTOT治疗，不仅可减轻COPD患者静息状态下的呼吸困难，而且减轻了夜间呼吸困难的症状；由于运动耐力增加，使活动后气短得以改善，日间活动范围扩大，生活质量明显得到改善，氧疗过程中虽有一定的不适，但通过对患者进行氧疗知识的教育，多数患者能坚持进行长期氧疗。

护士长：说得非常好。长期家庭氧疗可提高动脉血氧分压和血氧饱和度，改善缺氧组织器官的功能，降低肺动脉压，防止肺心病的恶化，但易发生氧疗不当，造成病情加重。因此，在此患者出院前一定要做好家庭用氧的健康指导，同时加强随访。那么，请护士小江给大家讲一讲患者家庭氧疗过程中需要注意的事项，希望大家能够给予患者具体的指导。

护士小江：①氧浓度要严格控制。COPD患者应采用低流量持续鼻导管（或鼻塞）吸氧，COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧浓度在25%～29%最好，即氧流量1～2L／min；②吸入氧气温度不能过低。COPD患者常在气候寒冷时发作或加重，氧疗时如将氧气直接吸入或通过蒸馏水，氧气过冷会引起支气管平滑肌收缩与痉挛，加剧呼吸衰竭和心力衰竭，所以指导患者在寒冷天气时，最好用电加温湿化瓶并将吸氧管放在暖水袋上；③器具的清理。告知患者及家属要经常检查导管是否通畅，鼻导管鼻塞要每天用酒精棉球消毒1～2次，每周要更换鼻导管1次，湿化瓶要每天消毒1次；④要加强随访。在长期氧疗过程中，要注意定期随访，监查血气分析结果，防止发生气道阻塞；⑤用氧的安全。告知患者及家属应将氧气置于阴凉处，严禁靠近明火，运动时要防震动，停止吸氧或调节氧流量时，应先取下鼻导管，再进行调节。吸氧时要将鼻导管固定在耳郭上，保证用氧的持续性和有效性。希望大家在患者长期氧疗时做好指导工作。

护士长：在此次教学查房中，大家均做了很充分的准备，查阅了有关COPD的相关文献及护理进展书籍，使大家通过这次查房都学到了很多知识，希望大家能够针对此患者的护理问题，认真落实护理措施，使患者尽早康复，谢谢大家。

（卢根娣　李　蕊）

参考文献

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