查房内容：肺癌患者化疗的静脉防护
查房形式：三级查房
查房地点：病房、示教室
参加人员：护士长、责任护士小凯、护师小张、护师小刘、护师小杜、护士小丁、护士小杨、护士小赵、护士小李、护士小傅、护士小巩、实习护士小胡、实习护士小周、实习护士小孙、实习护士小李、实习护士小朱
护士长：原发性支气管肺癌起源于支气管黏膜或腺体，简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。在我国城市人口中，肺癌的病死率位居各种恶性肿瘤的首位，农村中发病率上升最快的也是肺癌。以手术为主的多学科综合治疗是目前肺癌治疗的主要趋势，包括局部治疗（手术治疗、放疗、支气管动脉插管治疗）和全身治疗（化疗、生物治疗、中药治疗）。其中手术、化疗、放疗是治疗的三大重要环节。化疗对系统性和转移癌有效，但不良反应也很明显，特别是静脉用化疗药物对血管造成的刺激和损伤，尤其需要我们护理人员加强防护。今天我们就肺癌化疗患者的静脉防护作专题查房。首先，请责任护士汇报患者病情。
责任护士小凯：患者周老伯，67岁。发热，咳嗽咳痰2个月，加重伴胸闷气急1个月入院。患者2个月前感冒后出现发热、咳嗽咳痰，经治疗后症状缓解，但患者仍出现胸闷、气急。吸烟500支／年。查体：体温36．4℃，脉搏84／min，呼吸20／min，血压120／68mmHg。神志清楚，胸廓基本对称，无胸骨压痛，呼吸运动正常，右侧语颤音增强，右下肺叩诊稍浊音，呼吸音低，未闻及干湿性啰音。实验室检查：抽血查癌胚抗原（CEA）12．26U／L，癌抗原199（CA199）712．8U／ml，癌抗原125（CA125）399．7U／ml。纤维支气管镜检查：右下叶基底段见息肉样新生物阻塞管口、中叶及背段部分阻塞，气管镜刷检提示见腺癌细胞。入院诊断为肺癌。入院后予GP化疗方案，主要用药有盐酸吉西他滨（健择）、奥沙利铂（奥正南）、甲磺酸托烷司琼（欧必亭）、盐酸甲氧氯普胺（胃复安，又名灭吐灵）、重组人粒细胞集落刺激因子（又名特尔津）。现入院第3天，患者情绪不稳，睡眠欠佳，难以入睡，昼夜睡眠时间不足5h。
护士长：该患者因未及时诊治，已错过了最佳手术治疗的时机，现采取保守治疗，以化疗为主。护士在用药前应掌握化疗药物的作用、不良反应等相关知识，以便正确用药，有谁介绍一下该患者所用的化疗药物的不良反应？
护师小刘：
（1）奥沙利铂：铂类化疗药。①不良反应有以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍，甚至类似于喉痉挛的临床表现而无解剖学依据，可自行恢复而无后遗症。该药还具有一定的血液毒性，可引起贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少。单独使用还会引起恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状；②铂类过敏者禁用；③选用5%葡萄糖液溶解、稀释；④禁与碱性物质配伍，禁与铝制品接触；⑤为减轻消化道症状用药前应给予预防性和（或）治疗性的止吐用药；⑥患者在两个疗程之间持续存在疼痛性感觉异常和（或）功能障碍时，用量应减少25%，调整剂量后若症状仍存在或加重，应停药；
（2）盐酸吉西他滨：该药是细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用于DNA合成期的肿瘤细胞。①不良反应有骨髓抑制、便秘、腹泻、口腔炎、发热、皮疹，肝肾功能异常及呼吸困难等；②本品可引起轻度困倦，患者在用药期间应禁止驾驶和操纵机器；③只能用生理盐水溶解和稀释。
护士长：那如何做好化疗患者用药的护理呢？
护师小张：全面评估患者化疗用药诊疗计划，了解选用药物的特性，配合医师做好治疗期间各项检查，以评估患者用药期间电解质和代谢的变化，观察心、肺、肾功能的改变，静脉给药期间则需严密预防药液外渗和静脉炎发生。护理上特别强调静脉给药护理，主要从以下几方面落实：①核查医嘱：严格遵循“三查八对”的给药原则，保证正确的给药途径；②评估病人：给药前除评估病人的身体状况外，还需要评估病人是初次化疗还是多次化疗、血管是否受损、对化疗的接受程度以及对化疗相关知识的掌握程度。周老伯初次化疗，近期无静脉用药史，外周血管条件尚好，且能积极配合治疗；③评估药物的特性：是属于发疱性药物还是非发疱性药物，以了解药物对血管的刺激性；④根据评估结果，选择静脉：建立有效的静脉通道，注射药物前，要用生理盐水测试；⑤有数种药物同时给予时，先用刺激性强的药物，因为此时的静脉完整性较好，并且外渗的概率较少。两种化疗药之间需间隔普通溶液。
护师小杜：还有，①周老伯化疗方案中药物奥沙利铂和盐酸吉西他滨均有强烈的刺激性，如果自静脉外渗会引起局部组织受损，甚至微小的外渗都足以造成严重的伤害，所以必须加强静脉护理，确保所有的药物都注入血管；②如需更换输液部位，最好选择对侧手臂，如果必须在同侧手臂的静脉或原注射过的静脉输注，应选近心端的静脉输注以免原穿刺部位渗漏；③输液过程中加强巡视，观察液体滴入是否通畅、穿刺部位有无肿胀、疼痛、灼热感等，关注周老伯自身主观感觉，主动协助生活护理。
护士长：化疗期间应对患者加强哪些健康宣教？
护师小刘：对周老伯做好以下健康教育。①选用最合适的输液工具：向周老伯详细介绍我科现在使用中的三种输液工具，即头皮钢针、外周静脉留置针及经外周中心静脉导管（简称PICC）的特点。周老伯化疗间歇期回郊区乡下居住，当地医疗机构医护人员无PICC维护知识，不具备护理条件，因此，我们为周老伯选用外周静脉留置针进行化疗药物治疗；②药物外渗的防范：告知周老伯避免输液肢体的过度活动。输液前已向他讲解药物渗出的临床表现，如果出现局部隆起、疼痛或输液不通畅，可先自行关闭输液调节器，及时呼叫护士，尽量减少化疗药物的渗出量，一旦发生药物渗出，应及时报告护士处理，切勿自行揉搓或热敷；③化疗药物药理作用介绍及不良反应防范：化疗期间患者抵抗力降低，应注意防寒保暖，用药期间尽量卧床休息，体位转换时动作缓慢且保持间歇性停顿。如起床时做到3个5S：床头靠5秒（s）、床沿坐5秒（s）、床边站5秒（s）再迈步。
护士小丁：还有，①注意口腔卫生：给予替硝唑溶液进食前后漱口，早晚选用软毛牙刷刷牙，避免损伤口腔黏膜和牙龈以减少口腔炎症和真菌等感染的机会；②饮食清淡，少量多餐，特别注意高蛋白、富含维生素类食物的摄取。宣教时应告知周老伯具体食物名称，如淡水鱼、瘦肉、猕猴桃、西瓜等。
护士长：对于周老伯，如何预防和处理药物性静脉炎？
责任护士小凯：化疗前确实了解其诊疗计划，掌握所用药物相关知识，制订周密的静脉使用计划，用我们掌握的临床经验尽量减少其痛苦。具体做法：①由主班护士负责周老伯的化疗输注工作，选用上肢弹性好、回流通畅、血管内径较粗的血管，便于观察穿刺部位，有效地减少化疗性静脉炎的发生；②合理选用输液工具，周老伯化疗间歇期在家休养期间无条件维护PICC，故为其选用外周静脉留置针进行化疗；③为预防静脉炎发生，根据药物使用说明选择溶媒稀释药物，避免直接推注化疗药物，用等渗溶液引导穿刺成功后再输注化疗药。周老伯化疗方案中有2种药物联合应用，应先输入盐酸吉西他滨，再输入奥沙利铂，2个化疗药之间、化疗药输注完毕后都须用等渗液快速冲洗，以减轻对静脉的刺激和损伤；④尽量减少医源性、机械性损伤，化疗期间妥善固定针头，加强静脉损伤防护知识的宣教，提高静脉穿刺技术和严格执行无菌技术操作；⑤如静脉出现红、肿、热、痛或异常应停止输注，即用1%利多卡因5ml加地塞米松5mg稀释后在患处行环形封闭，局部冰敷24h，抬高患肢，也可用1%丁卡因或75%乙醇湿纱布外敷、局部封闭，联用地塞米松或利多卡因静脉推注预防。
实习护士小胡：在病房里发现化疗患者一般都用留置针，它有什么优点呢？
责任护士小凯：静脉留置针不受体位和活动的影响，它的软管在血管内呈漂浮状态，可避免输液过程中穿刺肢体活动导致钢针针头刺破血管引起药液渗出等不良反应，如果严格根据血管的粗细选择合适型号的留置针，对血管是无伤害的。
实习护士小周：外周静脉留置针在选血管时为何首选前臂静脉呢？
责任护士小凯：前臂静脉粗、直，血流量丰富，这样可以有效地保护血管、减少静脉炎的发生、提高穿刺的成功率。
护士长：下面还有几个关于留置针使用的知识，不知同学们是否明确？外周静脉留置针安全留置时间为多久？
实习护士小孙：安全留置时间为72～96h。
护士长：穿刺进针前为何要消毒面待干呢？
实习护士小胡：避免在穿刺时将消毒液带入血管，引起化学性静脉炎。据美国CDC报告，任何一种消毒液未干即进行穿刺及使用敷料，易引起皮肤感染、湿疹或静脉炎等。
护士长：有谁介绍一下使用留置针正确的消毒、穿刺方法？
实习护士小周：用2根含1%有效碘皮肤消毒剂的棉签以穿刺点为中心，分别以顺时针和逆时针方向螺旋式由内至外环形消毒8cm；进针时针头与皮肤呈15°～30°穿刺，见回血后，降低角度再将穿刺针推进0．2～0．5cm。
护士长：为了保证留置期间管路的通畅，冲管应采用什么手法？
实习护士小李：对留置于血管内的导管应按规定进行冲洗，以促进和保持通畅，并根据输液系统的要求给予正压冲管，即推一下停一下，脉压式冲管。
护士长：肝素帽使用时间为多久？
实习护士小孙：一般随留置针更换。
护士长：为何强调护理人员在静脉输液操作前和操作后应立即洗手？
实习护士小朱：有效的洗手能够降低50%的院内感染率，尤其是集体操作时。
护士长：输液针头及导管的妥善固定是保证输液通畅的关键。你们在工作中是如何确保留置针妥善固定的？
护士小杨：我们现使用3M透明敷料固定留置针。使用中强调无张力粘贴，即将穿刺点置于3M透明敷料的中央，其框架结构上预切口对准外露延长管，粘贴时切勿拉伸敷料，使之自然下垂。再从穿刺点向四周轻压粘贴敷料，并从框架结构预切口处开始揭除框架结构，一手揭除边框，另一手拇指指腹由内向外轻压此处敷料，捏压覆盖于小方纱布及导管部分的透明敷料，使之充分与皮肤接触，更妥帖地固定，保证敷料与皮肤粘贴处无张力。撕除时，先将透明敷料一侧松开（必要时用一根短胶带粘卷起敷料一边），一手揭起敷料一边，顺着毛发方向180°缓慢移除，另一手按住毛发，以免引起患者疼痛。更换贴膜时应向肘部上方撕脱，以免拉出导管；导管脱出部分不得再送入血管内，以防止细菌随之潜入血管，引起细菌性静脉炎。透明贴膜每3d更换一次，贴膜卷边或有污染及时更换。纱布敷料每天更换。
实习护士小周：怎样的静脉穿刺进针角度最合适？
护士小赵：进针的角度应视穿刺部位、静脉深浅、粗细及滑动与否而定。静脉穿刺时适当增大进针角度至60°进针，针头与皮肤的接触面变小，进针压强大、速度快、表皮受损范围小，可减轻患者的疼痛感。
护士长：从刚才讨论中看出，大家对外周静脉输液操作要点掌握得都很好。请问患者输液期间你们又是如何加强巡视和护理的呢？
护士小傅：患者输液期间，护理人员应加强患者病情观察，观察有无输液反应，并协助做好生活护理。归纳为以下几方面：①加强巡视，每小时至少巡视一次，观察穿刺部位有无红肿、药液有无外渗，滴入是否通畅，同时观察输液滴速、余液量，以便及时更换液体；②密切观察有无输液反应，如有心悸、畏寒、持续咳嗽等情况，应立即减慢滴速或停止输液，并通知医师及时处理；③加强患者健康教育，不可随意调节滴速，注意保护输液部位，不要按压、扭曲输液导管；④主动了解患者主观感觉，协助做好输液期间生活护理，教导患者若输液部位有肿胀、疼痛或全身不适，应及时报告医护人员；⑤及时、客观、完整的记录输液巡视单。
护士长：护士小傅输液巡视很仔细，那请小傅护士讲一下静脉输液常见的并发症主要有哪些呢？
护士小傅：静脉输液常见并发症主要有四方面：①穿刺失败；②静脉炎；③导管堵塞；④渗出或组织坏死。
实习护士小胡：前面教员提到肿瘤化疗患者输液工具首选PICC，可以请教员介绍一下吗？
护师小杜：PICC即经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC），是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，20世纪90年代初期国外已普遍使用，20世纪90年代后期我国也逐渐应用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年病人输液等，被认为是一种操作方便、有效、安全的置管技术，与传统深静脉穿刺技术（central venous catheter，CVC）比较，具有操作创伤小、插管快捷、保留时间长、并发症少等特点。患者置管期间，日常生活不受影响，淋浴等均可照常进行，且输液过程中不必限制上肢活动，提高了其舒适度。该方法已被美国输液护士协会（infusion nurse society，INS）推荐为肿瘤患者化疗首选输液途径，而非外周浅静脉损伤后的替代输液途径。PICC一次置管成功后，最长可留置使用1年。
护士长：我科小李护士参加过PICC专题培训，有丰富的临床经验，并已成功穿刺近50例次PICC，下面请她为大家介绍一下PICC操作要点。
护士小李：PICC应选择柔软、粗直、有弹性、充盈、无静脉瓣、皮肤完整及容易固定的静脉穿刺。首选贵要静脉，其次是肘正中静脉和头静脉。穿刺前嘱患者取平卧位，并使穿刺侧手臂外展90°，正确测量导管插入长度；穿刺过程中严格无菌操作，加强对患者病情观察；穿刺成功后妥善固定延长管并需摄片确认导管尖端位置，认真做好相关维护工作。
（1）导管长度的测量方法。目前基本采用以下三种方法①“常规法”（导管公司推荐使用）：从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间；②“一字法”：从穿刺点至对侧胸锁关节的长度；③“改良法”：在“一字法”基础上加1～2cm。文献报道护理专家们曾运用循证护理对三种方法进行比较，三组并发症发生率无显著意义，采用“常规方法”，实际置管长度过深（插入右心房），临床须进行长度修正。我操作时多选用“改良法”，此法易定位，穿刺成功后导管尖端位置适当。
（2）局部皮肤消毒的要求。穿刺前一定要做好穿刺部位及周围皮肤的清洁，减少细菌污染。因为皮肤上的细菌可经导管与皮肤形成的隧道移居到体内导致感染的发生。操作中消毒分2步，①预消毒：选择好静脉后，打开无菌穿刺包前，用75%酒精溶液对穿刺部位皮肤进行预消毒，同时可清除皮肤上的污垢和皮脂；②穿刺部位消毒：选用消毒棉棒或棉球，蘸取碘消毒剂以进针点为圆心，施于皮肤一定压力，环形消毒20cm以上，顺时针、逆时针方向交叉消毒3遍，确保消毒面不留空隙，以彻底清除皮肤表面及残留于毛发根部的细菌。待消毒液完全干燥后再行穿刺，防止消毒液沿穿刺进针点渗入血管，造成化学性静脉炎。
护士长：PICC置管患者的导管维护很重要，请小李详细介绍一下。
护士小李：
（1）导管的妥善固定。①进针点固定：按操作常规要求，导管放置成功后，予透明敷料无张力粘贴于进针部位，并用弹性绷带加压包扎24h，同时常规抬高置管上肢20°～30°，促进静脉回流，可避免患者置管后出现手背、上肢肿胀；②延长管的固定：不恰当的导管固定，易使导管受到牵拉，而致管壁变薄，再次推注药液时，导管发生破裂。进针部位用无菌贴膜固定后将导管外露部分呈S形并与圆盘一起妥善固定，可防止导管受到牵拉。
（2）封管手法。采用正压封管，脉冲式冲管手法，即短暂而急促的一推一停，使冲洗液在管腔内产生漩涡，清洁和漂净管壁。冲洗液余最后1ml时，将针头退出仅留针尖斜面在肝素帽内，再边推冲洗液边退针头，即在推液同时拔出针头（推液速度大于拔针速度），确保封管液充满整个导管腔。对PICC置管者，无论冲管还是封管，必须使用10ml以上注射器，避免高压注射冲管致导管断裂等严重并发症。
（3）导管维护宣教。化疗间歇期每周冲洗导管一次；每周更换敷料一次，贴膜卷边或贴膜下渗血、渗液及时更换；每周更换肝素帽一次；置管肢体避免过度活动、接触锐器；禁止牵拉导管；出院后必须到正规医院进行导管维护；导管有外移情况不得再予重新插入，应及时来院处理；发现任何异常都应及时来院处理。对于PICC置管患者我们现在施行“专人操作、人人观察”的护理原则，今后病区内有置管患者，我会告知大家再在床旁为大家针对性讲解护理要点，加深认识，提高护理能力。还有谁有什么问题没有？
全体护士：没有了。
护士长：好，今天的教学查房到此为止，对今天查房过程中不懂的知识点，希望大家回去后能查阅相关文献，做进一步了解。
（岳立萍 谭晓明）
参考文献
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