查房内容：急性白血病患者化疗不良反应的预防与护理
查房形式：三级查房
查房地点：示教室
参加人员：护士长、责任护士小冯、护师小秦、护师小宋、护师小罗、护师小何、护师小史、护师小朱、护师小郑、护士小苏、护士小陶、护士小杨、护士小金、护士小华、护士小安、护士小吴、护士小王、护士小何、护士小方、护士小吕
护士长：白血病（leukemia）是一组原发于造血系统的恶性肿瘤疾病。其特征是造血系统中白血病细胞的大量异常增生，这些细胞大多是分化不成熟和形态异常的白细胞，可浸润骨髓及全身各种组织和脏器，引起结构和功能的损害，产生相应的症状和体征。按病程急缓分为急性白血病和慢性白血病。急性白血病一般病情较急，骨髓及外周血中主要是异常增生的原始及幼稚细胞。白血病的病因与发病机制至今尚未完全清楚，主要与电离辐射、化学物质及药物、病毒因素、遗传因素等有关。白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，在各种肿瘤发病率中占第8位，据调查统计，我国白血病的发病率约为3／10万，欧美国家的发病率约为6／10万～9／10万。据文献报道，白血病经化疗者3年无病生存率为22%～34%，经骨髓移植者无病生存率为48%～55%。今天我们结合5床病例进行白血病护理查房。首先，请责任护士汇报患者病情。
责任护士小冯：患者男性，24岁，因无明显诱因出现乏力伴胸闷、气急，活动后症状加重3周入院，在当地医院治疗，无明显好转并出现齿龈肿胀，血红蛋白进行性下降。患者为明确诊治而收治入我院。患者既往体质虚弱，有慢性扁桃体炎10余年、十二指肠溃疡史2年。查体：体温36．8℃，脉搏84／min，呼吸20／min，血压100／70mmHg。患者中度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，胸骨中部压痛阳性，双肺呼吸音清，心肺腹无殊，双下肢无水肿。患者生活状态：食欲不佳，因自费，对治疗费用有顾虑，对该病知识缺乏了解。实验室检查：查血常规示血红蛋白77g／L，白细胞61．8×109／L，血小板183×109／L，异常细胞88%。辅助检查：B超提示脾偏大，有少量腹水。骨髓检查的结果为：原单核细胞占92%，可见Auer小体。患者入院后确诊为急性单核细胞白血病（acute monocytic leukemia-M4，AML-M4），即予DA方案（D-Daunorubicin，注射用盐酸柔红霉素；ACytarabine Hydrochloride，注射用盐酸阿糖胞苷）化疗，化疗后患者出现粒细胞缺乏，并发了口腔、咽部的感染，出现头痛，行腰椎穿刺检查，目前患者入院第14天，化疗后12天。
护士长：根据责任护士的病史汇报，请分析一下患者目前存在哪些现存或潜在的护理问题？
护师小秦：根据病史，我认为患者现存护理问题有①活动无耐力；②化疗不良反应；③舒适度改变。潜在护理问题有①有感染的危险；②有出血的危险。
护士长：我同意你的看法。今天我们就主要针对患者现存的护理问题-化疗不良反应开展教学查房，围绕白血病化疗的相关知识及护理措施等展开讨论。首先，谁来分析一下，有哪些证据支持患者目前存在“化疗不良反应”这一护理问题呢？
护士小何：患者入院后确诊为急性白血病，即予DA方案化疗，化疗后患者出现粒细胞缺乏，并发了口腔、咽部的感染，而粒细胞缺乏、感染是患者化疗后常见的不良反应，因此，患者存在“化疗不良反应”这一护理问题。
护士长：急性白血病按细胞类型分为急性髓性白血病和急性淋巴细胞白血病。该患者患的是急性髓性白血病，请问急性髓性白血病的常用的化疗方案有哪些？
护师小宋：急性髓性白血病的治疗通常分两个阶段，即诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。
所谓诱导缓解治疗是指通过化疗迅速大量杀伤白血病细胞，使骨髓的造血功能恢复正常，达到完全缓解的标准。这个阶段通常采用多种药物治疗，其缓解率比单用一种药物治疗为高。毒性也分散，现多用2～4种药物的联合化疗方案。目前，在诱导缓解治疗过程中，一般急淋多为连续用药，而急性髓性白血病主张间歇用药，即用药5～7d后，间歇休息7～10d，以便骨髓造血组织的修复。联合化疗方案的应用，其效果急淋成人完全缓解率一般为50%～70%，儿童可达90%；急性髓性白血病完全缓解率一般为40%～65%。
所谓缓解后治疗是指通过采用持续较长时间的强化和巩固治疗，进一步消灭患者体内残存的白血病细胞，防止白血病的复发，延长缓解和生存时间，争取治愈白血病。强化治疗是诱导缓解刚刚达到临床缓解后，用原诱导方案或更强烈的化疗方案，再加强治疗2～3个疗程，以求尽可能多地杀灭白血病细胞，巩固其疗效，以后再进行巩固治疗。巩固治疗的时间可视病情、细胞类型及个体差异而定，白血病复发，50%的患者在1年以内，90%的患者在3年以内，故多建议巩固在3年以上。
诱导缓解方案常用有：DA方案：D-Daunorubicin（注射用盐酸柔红霉素），A-Cytarabine Hydrochloride（注射用阿糖胞苷）；HA方案：H-Harringtonine（三尖杉碱），A-Cytarabine Hydrochloride（注射用阿糖胞苷）；ATRA方案（Tretinoin，Vitamine A Acid，Retinoic Acid，全反式维A酸），用于急性早幼粒细胞白血病。
缓解后治疗方案常用有：DAE方案：D-注射用盐酸柔红霉素，A-注射用阿糖胞苷，E-VP16（Etoposide-VP16，鬼臼乙叉苷）；MAE方案：M-Mito（Mitoxantrone Hydrochloride，注射用米托蒽醌），A-注射用阿糖胞苷，E-VP16-鬼臼乙叉苷；HD Ara-C方案（Highdose Ara-C）：大剂量阿糖胞苷。
护士长：化疗药在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的组织器官也有不同程度的影响，会出现局部和全身不同程度的不良反应，请问临床常见的不良反应主要有哪些？
护士小苏：化疗后临床常见的不良反应有①胃肠道反应；②骨髓抑制；③局部刺激；④脱发；⑤泌尿系毒性；⑥心脏毒性；⑦肝毒性；⑧肺毒性等。
护士长：请问化疗后的胃肠道反应常见有哪些表现？常见由哪些药物引起？
护士小陶：化疗后的胃肠道反应常见的表现有口腔黏膜炎、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。常见引起胃肠道反应的药物有注射用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、注射用盐酸柔红霉素、注射用阿糖胞苷、注射用硫酸长春新碱（vincristine，VCR）等。
护士长：好，该患者在化疗后并发了口腔黏膜炎，谁能谈一谈口腔黏膜炎的发病机制是什么？
护士小杨：化疗后引起的口腔黏膜炎的发病机制可分为两大类。首先是化疗药物直接作用于口腔黏膜上皮细胞，影响其分裂繁殖，而黏膜不断代谢、脱落，从而产生黏膜炎症，即所谓的原发性口腔黏膜炎；其次是因化疗药物的应用引起的白细胞减少而诱发局部感染，即所谓的继发性口腔黏膜炎。
护士长：回答很好。请问口腔黏膜炎的分级标准是如何确定的？
护士小金：世界卫生组织（WHO）将口腔黏膜炎分为0—Ⅳ级。0级：口腔黏膜无异常；Ⅰ级：口腔黏膜有1～2个＜1．0cm的溃疡；Ⅱ级：口腔黏膜有1个＞1．0cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅲ级：口腔黏膜有2个＞1．0cm溃疡和数个小溃疡；Ⅳ级：有2个以上＞1．0cm的溃疡或（和）融合溃疡。该患者化疗后10d发生了Ⅰ级口腔黏膜炎。
护士长：防治化疗后口腔黏膜炎的发生有哪些护理措施？
护师小史：防治化疗后口腔黏膜炎的发生的护理措施有
①准确评估：口腔黏膜炎的评估包含护理和患者两个方面，护理评估参见以往我们设计的评估表进行评估（表2-4）。
②监测口腔pH：观察口腔黏膜色泽及完整情况、牙齿和牙龈损害情况以及咽、扁桃体、舌部的情况。每日不同时间段进行口腔pH的监测和记录。口腔正常pH为6．6～7．1，升高时则易发生细菌感染，降低时则易发生真菌感染，通过口腔pH的监测，可以帮助我们选用不同的漱口水，预防口腔黏膜炎的发生，如口腔pH偏高，可选用0．8%的甲硝唑漱口液含漱，pH偏低，则可选用2%碳酸氢钠漱口液含漱。
③积极的防护：包括治疗前积极处理口腔疾病；养成良好的卫生习惯；合理的选用漱口水；选用可口饮食，少量多餐地增加营养；药物预防，如应用大剂量甲氨蝶呤时，用亚叶酸钙、胰岛素、庆大霉素等配成漱口液，于化疗时及化疗后含漱等；掌握口腔黏膜炎常规处理方法（真菌感染——选用制霉菌素或2．5%碳酸氢钠溶液含漱；细菌感染——选用0．8%甲硝唑溶液、0．05%氯己定、2%复方硼酸液含漱；牙龈肿胀用2%碘甘油局部涂搽；病毒感染——用阿昔洛韦软膏局部涂搽或用利巴韦林液、干扰素液局部涂搽或湿敷）。
护士长：好，我们再来一起谈论一下胃肠道反应中的恶心、呕吐的发生机制？
护士小华：这个问题我来回答。恶心、呕吐是化疗过程中出现频率最高的不良反应。恶心、呕吐的发生是因为位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部弛缓产生胃的逆蠕动；同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，刺激呕吐中枢。
护士长：所有的呕吐都是呕吐中枢受到刺激引起的。恶心、呕吐因临床表现的不同，可分为哪些类型？
护士小安：按临床表现的不同，恶心、呕吐可分为三种类型：急性型、延迟型及精神心理型。急性型恶心、呕吐发生在化疗后24h内，反应最重，大多在化疗药物应用后的1～2h出现；延迟型恶心、呕吐发生在用药后24h后，尽管程度没有急性型严重，但过程明显延长，一般发生在24～72h，也可持续4～5d；精神心理型恶心、呕吐通常发生于既往化疗时没有很好控制恶心、呕吐的患者，可出现化疗药物应用之前或应用过程中，如医院环境和看到医护人员等。
护士长：请问防治化疗后恶心、呕吐的措施有哪些？
护师小罗：防治化疗后恶心、呕吐的措施有：
（1）化疗期间饮食调节。①每日进清淡饮食，避免甜腻和油腻食物，因为这类食物及过热食物可诱发恶心、呕吐；②多进富含维生素C的果汁，多食麦片粥、藕粉、饼干及面包等；③避免嘈杂声及强烈刺激。
（2）止吐药的联合应用。①急性型：在化疗开始之前30min，应用5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗药静脉注射，每4h一次；②延迟型：地塞米松＋胃复安口服，每日4次，共4d；③精神心理型：化疗之前2～3h应用抗焦虑药物。
（3）护理措施。①环境：化疗期间，注意病室环境的整洁，避免异味、嘈杂声及刺激性光线，患者化疗前停止整理床单位、消毒病室等工作；②卧位：尽可能取半卧位，呕吐时头偏向一侧；③漱口：化疗期间保持口腔清洁，可选用清凉、薄荷漱口水漱口，呕吐后及时漱口，及时倾倒呕吐物；④看护：注意观察呕吐物性状、颜色及量，加强生活护理。
护士长：恶心、呕吐的防治措施回答得比较全面。接下来，我们讨论一下胃肠道反应中的腹泻。谁能谈一下化疗后引起腹泻的机制？
护士小齐：化疗药引起的腹泻可分为由胆碱能作用引起的和（起因于）肠黏膜障碍引起的。多数化疗药引起的腹泻是继发肠黏膜损伤而发生的，而胆碱能作用诱发的腹泻发生于化疗药应用后早些时间，且持续时间较短。因此，抗胆碱能药物的应用对胆碱能作用的腹泻有效，而肠黏膜绒毛保护的药物有助于肠黏膜障碍引起的腹泻。
护士长：对于化疗药引起的腹泻有哪些防治措施？
护士小吴：化疗药引起的腹泻主要防治措施有①止泻药物的应用：可选用铋剂、复方小檗碱鞣酸蛋白、硫糖铝小檗碱、盐酸洛哌丁胺及阿片生物碱类药物进行对症治疗。腹痛较明显时联合应用氢溴酸东莨菪碱等药物。②维持水电解质平衡：监测血、尿电解质浓度及中心静脉压，适时静脉补液最为重要。临床电解质紊乱多为体液中钠、钾浓度的降低，因此需要适时补充，有时需要静脉补充大量的生理盐水。③肛周护理：保持肛周清洁，便后或每晚用1∶5000高锰酸钾液坐浴或肛周湿热敷。④饮食疗法：轻度腹泻时饮食清淡即可，重度腹泻则需要禁食及静脉补液。
护士长：便秘也是化疗后常见的胃肠道反应之一，小王护士，请您谈一谈如何有效地防治化疗后便秘？
护士小王：好的。化疗药物中长春植物碱类最易引起便秘，其可以降低肠管活性，抑制肠管蠕动而发生便秘，甚至发生肠麻痹。化疗后防治便秘的措施通常有①药物应用：应用长春碱类药物时，原则上给予定时服用缓泻药，如大黄、硫酸镁注射液等；②食物疗法：多食粗纤维食物，如芹菜等，并饮用充足的水，最好是橘子汁。
护士长：上面我们着重讨论了化疗后引起的胃肠道反应，接着我们讨论化疗后导致骨髓抑制的相关问题。谁能谈一谈化疗后骨髓抑制的特点？
护士小华：化疗后引起骨髓抑制是很普遍的，患者化疗期间常因骨髓抑制而被迫减量或停用化疗药物。化疗药对骨髓造血细胞的抑制依次为白细胞数减少（尤其粒细胞）、血小板降低，最后影响血红蛋白及出现全血细胞减少。其中受影响最大的是白细胞，特别是中性粒细胞的减少最为重要。一般损伤脱氧核糖核酸（DNA）的药物对骨髓功能抑制作用最强，抑制核糖核酸（RNA）的药物次之，损伤蛋白质合成的药物影响较小。患者化疗后出现骨髓抑制可并发感染和出血，严重者危及患者的生命。
护士长：护士小华回答得很好。我们再深入讨论一下，谁能谈一谈根据白细胞数下降出现的早晚和持续时间的不同，化疗药对骨髓抑制程度可分几类？
护师小何：这个问题我来回答。化疗药对骨髓抑制程度根据白细胞数下降出现的早晚和持续时间的不同可分以下三类。①近期毒副反应：发生时间通常在大剂量冲击疗法后3～4d开始下降，6～7d后开始回升，常见的化疗药有盐酸氮芥注射液、注射用环磷酰胺；②中期不良反应：多在用药后10～14d开始下降，第20天开始回升，常见的化疗药有注射用硫酸长春碱、注射用甲氨蝶呤、羟基脲片、注射用阿糖胞苷；③延期不良反应：用药后3周才出现，4～6周有所回升，常见化疗药有注射用丝裂霉素、卡莫司丁注射液、白消安片。目前，该患者属于中期不良反应。
护士长：回答得不错。患者化疗后出现骨髓抑制时护理上应该注意哪些？
护士小金：一般护理：①患者应绝对卧床休息，进高蛋白软食，加强消毒及无菌操作的管理，有条件者应住层流病房，如无层流设备，也应设单人病房，对患者进行保护性隔离。②有感染的患者，应常规进行血液、尿液、粪便及感染局部分泌物的培养。口腔是最容易感染的部位，极易导致黏膜肿痛和溃疡，患者常因局部疼痛影响进食和营养的摄取，故因加强对口腔的护理。③应特别关注心理和精神上的护理。解除其思想负担，使患者积极配合治疗。
护士小杨：紧急救护。
（1）感染防治。①严密消毒隔离：通常将患者安排在单人隔离病房。严密执行隔离制度，谢绝家属探视。医护人员及家属有呼吸道感染及其他传染病时禁止接触患者。医护人员进入病房必须穿戴隔离衣等，以防止交叉感染。严格物品、地面、空气的消毒措施，并保持空气新鲜。②加强口腔护理：常规应用抗生素、抗真菌漱口液交替含漱，每2小时1次，预防口腔感染。口腔护理每日2次，护理前仔细观察口腔黏膜有无变化，如有无红肿、溃疡、白斑等。③重视皮肤护理：每日皮肤护理，预防皮肤感染。高热降温后及时擦干汗液，及时更衣、穿柔软病员服。每次便后清洗会阴部。④准确执行医嘱：遵医嘱应用强效广谱抗生素，合理安排好输液顺序，保持有效的血液浓度。准确应用升白细胞药物。
（2）病情观察：须设专人护理，密切观察患者的病情变化。密切观察患者的体温变化及热型。高热时予以物理降温，鼓励患者多饮水。应用激素降温患者出现大汗淋漓时，应密切观察生命体征变化情况，以防虚脱。密切观察感染好发部位的变化，如口咽部、肛周、呼吸道、泌尿道等。
护士小杨：我来讲饮食指导和心理疏通。①饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。多吃新鲜水果、蔬菜，增强机体抵抗力。保证食物质量，餐具每日消毒。②心理疏导：突然发生的骨髓抑制，死亡率高，患者和家属往往会出现恐惧、紧张的情绪。因此，医护人员应及时向患者及家属讲解本病的原因、治疗方案、严密消毒隔离的重要性，并指导正确的配合方法，鼓励患者树立信心，以良好的心理状态配合治疗。
护士长：下面讨论一下应用化疗药时与护理密切相关的局部刺激问题，即外渗性皮肤损伤问题。请问化疗药物外渗后可能会出现哪些情况？
护师小史：好，我来谈一谈。化疗药物外渗致皮肤损伤可能会出现以下几种情况：①少量化疗药外渗即产生水疱性皮肤坏死，引起难治性溃疡的坏死性化疗药，如注射用放线菌素D、注射用盐酸柔红霉素、注射用丝裂霉素、注射用长春植物碱等。这类药要特别铭记，静脉注射时要格外小心。②外渗多少也不产生炎症及坏死的炎症性化疗药，如注射用阿糖胞苷、注射用门冬酰胺酶、注射用甲氨蝶呤等。③介于前两者之间，化疗药外渗后可产生局部炎症，但不形成溃疡性炎症的化疗药，如注射用盐酸博来霉素、盐酸米托蒽醌、鬼臼乙叉苷等。
护士长：回答得很好。请护师小朱给我们谈一谈在注射化疗药时应注意哪些问题？
护师小朱：好。注射化疗药时应注意以下问题：①静脉注射化疗药时，应由责任组长或高年资护士来完成，尤其是能引起皮肤坏死（性）的化疗药；②慎重选择化疗药的注射部位，尽量避开手背、脚背、关节附近及静脉循环较差的部位（如指关节处）；③使用柔软静脉留置针建立静脉点滴通道，并确认无药物外渗；④避免局部受压，同时可在化疗药应用前后选用喜疗妥、红花油、京万红等软膏外涂静脉处，以预防静脉炎的发生；⑤通常静脉留置针固定部位使用透明敷贴，便于观察穿刺部位的反应；⑥化疗药尽可能稀释后再应用；⑦侧管注入时，应将点滴的活栓放在开放位置，这样可使过剩的压力向上，然后缓慢注入化疗药；⑧推注化疗药的护理人员应佩戴眼罩与无菌手套，若化疗药不慎溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗，并请眼科医生协助处理；若化疗药不慎溅到皮肤上，立即用水冲洗15min以上；⑨采用中心静脉置管给药可大幅度减少外渗性皮肤损伤的发生率；⑩注射化疗药的过程中，应密切观察注射部位有无红斑、肿痛，甚至水疱等。
护士长：在应用化疗药时如何有效地防范药物的外渗？
护士小吴：有效防范化疗药外渗的措施有①要有告示制度：患者化疗方案中的注射用盐酸柔红霉素属于强刺激性化疗药，应用前应告知患者或家属防治药物的外渗，如输注时输注的肢体最好不动或少动，若输注时间较长可由护士做被动活动，并请患者或家属在化疗告之书上签字；②做好化疗前准备：如必要的检查、合理的饮食、输注前排便、体位摆放合理等；③加强输注巡视制度：输注化疗药时护士必须每30min至1h巡视一次，巡视时密切观察输液局部有无肿胀、疼痛，有无回血，滴液是否通畅，并于输液卡上作好记录；④落实交接班制度：输注刺激性药物（如注射用盐酸柔红霉素）时，应进行床边交接班，做到心中有数；⑤输注刺激性药物时必须由责任组长或高年资的护理人员执行，未取得执业资格的护士及实习学员不得操作。
护士长：回答得非常全面。在注射化疗药过程中一旦发生外渗，该如何处理？
护师小罗：注射化疗药过程中一旦发生外渗，处理方法有两种：
（1）基本处理方法，归纳如下几点：①立即停止注射或点滴的化疗药物；②最好把针头留于原处，尽量吸出外渗的化疗药；③患部间断冷敷。每日4次，每次15min，并抬高患肢48h；④肾上腺皮质激素局部注射或全身应用；⑤刺激性较强的化疗药外渗后，应立即拔出针头，局部注射生理盐水后再用20%奴夫卡因注射液做局部封闭；⑥局部注射或外敷特定的解毒剂；⑦早期进行局部清创。
（2）手术处理：一旦患者出现持续局部疼痛和肿胀、板状硬结性红斑，即使未形成皮肤溃疡也有手术治疗的时机和较好的适应证，当然大范围溃疡的形成是绝对的手术适应证。外科手术广泛切除化疗药外渗处的周围组织，以便去除坏死组织和包含坏死性化疗药物的周围“正常组织”。化疗药物外渗，尤其是坏死性化疗药物的外渗导致的皮肤损伤具有难治性，同时患者的不满情绪较大，因此是化疗很棘手的并发症，所以应足够重视并防患于未然。
护士长：谈得很好，希望我们临床应用化疗药时严格遵守化疗药使用流程及规定，防止化疗药外渗后的皮肤损伤。下面我们谈一谈化疗后的脱发问题。毛发脱落是化疗后的不良反应之一，因化疗药的种类不同，脱发的程度差异较大。毛发脱落在临床上可表现为头发、眉毛、睫毛、胡须、腋毛及阴毛的脱落，但除头发外，其他部位的毛发受化疗的影响较小。谁能谈一谈化疗药引起脱发的机制？
护士小吕：这个问题我和大家一起探讨一下。与骨髓造血、淋巴组织及消化组织黏膜上皮组织一样，头皮毛发的生物学活性非常高，最易受到化疗药物的损伤。脱发主要是化疗药损伤了毛囊内毛母细胞的结果。当毛母细胞受损时，使毛发生长中断，引起毛囊变性、萎缩或发生毛发的营养障碍，从而引起脱发。脱发通常出现在用药后1～2周，在化疗开始的1～2个月最为显著。
护士长：护士小吕分析了化疗药物引起脱发的机制，那么脱发率发生较高的化疗药都有哪些？
护士小杨：脱发率发生较高的化疗药包括①烷化剂中的注射用异环磷酰胺（51．2%）及注射用环磷酰胺（24．3%）；②抗代谢类药物中的注射用甲氨蝶呤（14%）；③抗癌抗生素中的注射用盐酸多柔比星（64．1%）、注射用放线菌素（33．7%）及注射用盐酸博来霉素（27．7%）；④从植物碱中提取的化疗药，如注射用依托泊苷（75．7%）、注射用长春新碱（41．9%）；⑤其他化疗药，如盐酸米托蒽醌（11．5%）。有报道干扰素也引起脱发。
护士长：请问有没有防治脱发的方法？
护士小方：有。据报道头部低温冷却法可以防治脱发。其原理是化疗药使用前后通过冷却头部，使头皮内丰富的毛细血管网收缩而减少血流，使流入毛囊细胞的化疗药减少和毛囊干细胞代谢降低。方法是应用冰袋或冰帽可以制冷1～3h，长时间化疗可以反复更换冰袋以维持头部冷却。也有报道使用生发蛋白膏涂抹可以防治脱发，其原理是刺激大脑头皮，改善头皮血液循环。方法是将头发分开的同时，直接把软膏管尖端对准头皮（5cm左右间隔），然后轻轻把软膏涂在头皮上，一次用一管。
护士长：护士小方通过查阅文献告诉我们化疗药所致的脱发是可以防治的。所以，在临床护理工作中，我们可以将这方面的知识告诉患者，帮助患者减轻顾虑。接下来，我们谈谈化疗所致的泌尿系统的不良反应。请问化疗药所致的泌尿系统不良反应有哪些？它是如何发生的？
护士小安：化疗药所致的泌尿系统毒性反应包括两个方面。一是肾毒性，二是膀胱毒性。引起肾毒性的发生机制有①对肾细胞的直接损伤；②过敏反应；③血流动力学的改变；④尿路闭塞等。引起膀胱毒性的发生机制。注射用异环磷酰胺及注射用环磷酰胺是诱发膀胱毒性的代表性药物。注射用环磷酰胺几乎以失活的代谢产物从尿中排泄，一小部分以活性代谢产物——丙烯醛及环磷酰胺氮芥等形式排泄到尿中，继而刺激膀胱黏膜产生无菌性膀胱炎或出血性膀胱炎。
护士长：请问预防化疗药肾毒性的措施有哪些？
护士小王：预防化疗药肾毒性的措施主要有①静脉补液，每天2 000～3 000ml／m2，维持尿量100～150ml／h以上，以稀释尿液，起保护肾功能的目的；②输注5%碳酸氢钠注射液以碱化尿液，使尿pH在7．5以上，防治高尿酸血症；③必要时使用利尿药。
护士长：那么预防化疗药膀胱毒性的措施又有哪些？
护士小金：预防化疗药膀胱毒性的措施包括①多饮水，促进化疗药代谢产物尽快排出；②使用美司钠注射液预防，美司钠可以与尿液中环磷酰胺和异环磷酰胺的4-羟基代谢产物发生反应从而起保护作用；③留置三腔导尿管持续生理盐水灌注冲洗；④发现化疗性膀胱炎后立即除去血块，利尿及持续膀胱内注射生理盐水。
护士长：接下来我们一起谈论一下化疗药所致的心脏毒性。请问化疗药中哪些药物容易导致心脏毒性？
护士小吕：化疗后导致心脏毒性最具代表性的药物是蒽醌类抗癌抗生素，另外还有注射用环磷酰胺、注射用氟尿嘧啶、注射用长春植物碱类、注射用顺铂等。
护士长：好，那么这些药导致心脏毒性的发生机制有谁向大家介绍一下？
护师小何：据文献报道，化疗药导致心脏毒性的发生机制目前尚未完全搞清楚，有以下几种学说：①干扰心肌细胞线粒体的功能，尤其是影响辅酶Q10的功能学说；②通过微粒体产生自由基，继而通过细胞膜脂质过氧化作用，损伤心肌细胞膜学说；③直接作用于细胞学说；④抑制心肌细胞膜Na＋-K＋-ATP酶活性而损伤心肌学说；⑤干扰心肌细胞DNA或RNA合成而损伤心肌细胞学说。
护士长：通过护师小何查阅文献告诉我们化疗药导致心脏毒性的发生机制的5种学说，回答得非常好。小何护士，您能否再和大家谈一谈心脏毒性在临床都有哪些表现？
护师小何：好，我们就以蒽醌类抗癌抗生素为例。蒽醌类抗癌抗生素导致心脏毒性的临床症状包括乏力、活动时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难等。并发心力衰竭时可有脉搏快、呼吸急促、肝大、心脏扩大、肺水肿、全身水肿和胸腔积液等。心脏毒性的表现为心电图的异常，包括①非特异性ST-T段改变；②窦性心动过速；③T波或QRS波的低电压；④心律失常等。
护士长：嗯，谁来说一说预防和缓解心脏毒性的措施有哪些？
护师小罗：心脏毒性的预防和缓解要点如下：①治疗前必须进行心电图检查，可用于治疗后的心电图的比较；②多柔比星累积用药量超过200mg时，会影响心功能，因此使用多柔比星时每月应进行一次心电图的检查；③用药期间一旦出现窦性心动过速、ST-T异常、QRS波与T波升高或降低、室上性或室性期前收缩应立即停药；④多柔比星累积用药量不应超过550mg／m2；⑤并发心脏疾病或联合纵隔放疗的病例用药累积量减少为300～500mg；⑥与注射用环磷酰胺、注射用博来霉素和注射用长春新碱联合应用的病例累积用药量减少至300～450mg；⑦应用ATP片、辅酶Q10或维生素E可能有一定帮助；⑧已有心力衰竭病例可应用强心药；⑨有充血性心功能不全的病例应立即停药；⑩静脉注射给药前，应了解患者心脏功能，注射时适当控制速度，稀释后的多柔比星20ml推注时间不能低于10min。
护士长：希望我们在临床应用这类药物前，认真做好患者的评估工作，并且熟悉相关的药理知识，应用时密切观察，确保用药安全。下面我们再来讨论一下化疗药所致肝毒性的相关问题。大家知道，几乎所有的化疗药都经肝代谢、活化或灭活。化疗药所致的肝功能障碍几乎是中毒性的，大部分是因化疗药毒性所致，小部分是由过敏反应引起。中毒性肝损伤随着用药量的增加，其发病率增加，多数在化疗开始后第3～4周发病。临床表现为血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶的升高。这种肝毒性常见于应用注射用卡莫司丁、注射用苯丁酸氮芥、注射用甲氨蝶呤、注射用门冬酰胺酶等引起的。过敏性肝毒性与用药剂量无关，可产生细胞损伤和（或）胆汁淤积，同时伴有其他过敏症状，如发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞数增高，再次用药可引起肝损害。这种肝毒性常见于应用注射用环磷酰胺、注射用柔红霉素、注射用长春碱、注射用西咪替丁等。谁来回答一下，肝功能障碍通常有哪些类型？
护士小金：肝功能障碍通常有以下几种类型：①急性肝炎、肝细胞坏死型；②肝纤维化、脂肪变性型；③胆汁淤积型；④血管病变型。
护士长：请问防治肝功能障碍的措施有哪些？
护师小史：防治肝功能障碍的措施有：①用药前应了解肝毒性的相关知识，及早发现肝功能障碍；②化疗期间密切监测肝功能，血清胆红素、血清转氨酶、胆碱酯酶等；③学会识别不同的肝功能障碍；④了解过敏性肝功能障碍的治疗措施，如停药、应用抗组胺药、肾上腺皮质激素及对症治疗等；⑤了解中毒性肝功能障碍的治疗措施，包括肝细胞障碍型——按病毒型肝炎治疗；胆汁淤积型——应用肾上腺皮质激素；高度肝功能障碍——肾上腺皮质激素及交换血浆等；⑥了解化疗药停药指征，当血清胆红素85．5 μmol／L以上、天冬氨酸基转移酶（GOT）8 335nmol·s-1／L以上、肝促凝血酶原40%以上，必须停药。
护士长：好，下面我们谈论最后一个问题，即化疗药所致的肺毒性的相关知识。化疗药引起的肺毒性是多种多样的，通常是不可逆的组织损伤，而且是致命性的。因此提倡以预防为主，早发现与早诊断非常重要。请问临床应用中哪些化疗药属于肺毒性药物？
护师小郑：临床常见的肺毒性药物有注射用博来霉素、注射用甲氨蝶呤、注射用丝裂霉素、亚硝基脲类、烷化剂、注射用阿糖胞苷、长春碱类、注射用多柔比星、注射用放线菌素D等。
护士长：化疗药导致肺毒性的发生机制，谁来谈一下？
护师小郑：好，这个问题我来谈一谈。引起肺毒性最具代表性的药物是注射用博来霉素。下面我们就以注射用博来霉素为例阐述肺毒性的发生机制。注射用博来霉素用药后浓集于肺和皮肤，损伤肺毛细血管的内皮细胞及Ⅰ型肺泡上皮细胞，产生脂质过氧化。最初发生在毛细血管内皮，继而出现伴有肺泡内纤维素渗出的Ⅰ型上皮坏死，接着粒细胞集聚和释放趋化因子、弹性蛋白酶、胶原酶及过氧化物酶，最后发生淋巴细胞和浆细胞浸润。淋巴细胞及巨噬细胞的趋化通过刺激成纤维细胞，促进胶原沉着和肺纤维化。
护士长：护师小郑谈得很好。化疗药所致肺毒性临床症状差异较大，根据X线胸片的异常改变和实验室检查，通常将肺毒性分为哪几类？谁能说一说？
护师小郑：根据X线胸片的异常改变和实验室检查，通常将肺毒性分为三大类。①非心源性肺水肿：此型肺毒性是过敏反应的一个表现和（或）化疗药直接损伤肺毛细血管内皮细胞引起的。临床表现为急性发病、发热、呼吸困难等。②过敏性肺炎：一般认为和伴有嗜酸粒细胞增加的肺嗜酸性细胞增多症是同一疾病。临床通常表现为高热、刺激性干咳、呼吸困难等。③间质性肺炎：化疗药所致的肺毒性几乎所有病例都表现为间质性肺炎，多表现为肺水肿或急性呼吸窘迫综合征。
护士长：谁来说一说化疗药所致肺毒性的防治？
护士小王：好，这个问题我来谈一下。化疗药所致肺毒性以预防为主，对容易并发化疗肺毒性的高危病例，如＞70岁的高龄患者、并发肺功能障碍者、联合放疗者、需要氧疗者、高危药物联合用药者，应严格控制药物用量和累积剂量。同时，因肺毒性与血中化疗药最高浓度成正比，可采用肌注或持续静脉点滴以减轻肺毒性。用药过程中密切注意高危患者的慢性咳嗽、呼吸困难，定期进行呼吸功能及胸部X线检查有助于早期发现化疗药所致的肺毒性。一旦发生间质性肺炎，首先停用可能引起肺毒性的化疗药，不过较多的病例即使停药，肺毒性仍将进一步恶化。对于肺毒性的治疗，主要早期应用肾上腺皮质激素及磷酸氯喹注射液等成纤维细胞抑制剂，可减轻肺泡病变。
护士长：好，今天的教学查房我们重点围绕着化疗不良反应的相关知识进行了讨论。通过讨论，大家进一步熟悉了化疗药所致的常见不良反应，即胃肠道反应、骨髓抑制、局部刺激、脱发、泌尿系统毒性、心脏毒性、肝毒性和肺毒性等，大家进一步熟悉了导致这些不良反应的常见药物、发生机制、发病的特点及防治措施，相信通过今天的查房，大家对化疗药的不良反应的相关知识有了较全面、较深入的熟悉，希望大家能把今天谈论的内容用于以后的临床护理中，今天的查房大家准备得非常充分，收效很好。好，今天的教学查房到此结束。
（丁小萍）
参考文献
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［2］丁小萍等．造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的观察及护理．中华护理杂志，2001，36（1）：10-12
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