慢性乙型重型肝炎

查房内容：慢性乙型重型肝炎患者高热的护理

查房形式：三级查房

查房地点：病区

参加人员：护士长、责任护士小孟、护师小董、护师小袁、护士小屈、护士小方、护士小余、护士小姚、护士小郑、护士小冯、护士小秦、护士小卢、护士小叶、护士小仇、护士小杨、护士小宋、护士小柯、护士小白、护士小陶、实习护士小赵、实习护士小凌、实习护士小俞、实习护士小谈、实习护士小赵

护士长：今天我们结合9床病例，就慢性乙型重型肝炎进行专题临床护理教学查房。慢性乙型重型肝炎是在乙型肝炎基础上发生的肝衰竭，因为肝合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。慢性乙型重型肝炎患者病情变化快，并发症多，预后较差，如不及时实施外科肝移植手术，患者的病死率常高达40%～50%。首先，请责任护士汇报患者病情。

责任护士小孟：患者卜先生，49岁，上海人。因“发现表面抗原阳性10余年，乏力、纳差、尿黄5天”收入院，入院诊断为“慢性乙型重型肝炎、自发性细菌性腹膜炎”。既往无糖尿病、高血压病史。查体：患者神志清楚，腋下体温38．5℃，脉搏88／min，呼吸20／min，血压130／80mmHg，体重78kg，身高176cm，扑翼样震颤阴性，心肺无异常，腹平，无压痛，但反跳痛阳性。实验室检查：肝肾功能：总胆红素（TB）399μmol／L，直接胆红素（DB）322μmol／L，白蛋白28g／L，丙氨酸转氨酶（ALT）729U／L，天冬氨酸转氨酶（AST）405U／L；凝血酶原时间（PT）21．6秒；血常规：白细胞15．9×109／L，中性粒细胞81%。B超检查：有少量腹水，余无特殊。入院后给予治疗：①保肝退黄治疗（促肝细胞生长素、甘利欣、思美泰）；②抗感染治疗［亚胺培南西司他丁钠（齐佩能）］；③支持治疗（血浆、白蛋白）；④改善凝血功能（维生素K1）；⑤记24小时尿量；⑥低脂饮食。

护士长：根据责任护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些呢？

护师小董：我认为患者现存主要护理问题有：①体温过高；②营养失调，低于机体需要量；③疲乏。潜在护理问题有：①有认知改变的危险；②有出血危险；③有急性肾衰竭的危险；④有电解质紊乱的危险。

护士长：我同意你的看法。今天我们就主要针对患者现存的护理问题——“体温过高”开展教学查房，请问“体温过高”定义、诊断依据和原因是什么？

护士小屈：体温的正常值不是一个具体的点，而是一个范围。体温正常值：口腔舌下温度为37．0℃（范围在36．3～ 37．2℃），直肠温度为36．5～37．7℃（比口腔温度高0．3～0．5℃），腋下温度为36．0～37．0℃（比口腔温度低0．3～0．5℃），体温超出正常范围称“体温过高”。该患者入院时腋下温度为38．5℃，超过正常体温范围。导致患者体温过高的主要原因是细菌感染，由于细菌产生的致热原刺激了体温调节中枢而导致体温超出了正常范围。

护士长：请实习同学回答一下体温过低的定义是什么？常见于哪些病人？

实习护士小凌：体温在35℃以下称体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；后者因末梢循环不良，尤其外界温度较低时，机体散热大于产热，导致体温下降。

护士长：大家讲得很准确。卜先生体温过高的主要原因是感染，今天我们就围绕着慢性重型肝炎发生感染的原因、特点、抗菌药物使用原则和感染的预防等展开讨论。首先我们来共同复习一下乙肝病毒病原血清学标志物、传播途径和慢性重型肝炎的临床表现。

护士小方：乙型肝炎病毒血清学标志物指的是表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗HBe）和核心抗体（抗HBc）。俗称的“大三阳”，即HBsAg阳性、HBeAg阳性和抗HBc阳性；“小三阳”，即HBsAg阳性、抗HBe阳性和抗HBc阳性。不论“大三阳”还是“小三阳”，只要病人血清中的HBV DNA阳性，病人都具有传染性。

护士小姚：乙型肝炎属血液（体液）传播，传播途径为输血传播、医源性传播、母-婴传播和性接触传播。

护士小余：重型肝炎的主要临床表现：极度乏力、精神委靡，频繁恶心、呕吐，重度黄疸，血清胆红素＞171μmol／L，腹水，出血倾向和性格行为改变等，实验室检查：PT时间延长，胆-酶分离（胆红素进行性升高，而ALT逐渐下降），胆碱酯酶明显降低等。

护士长：我们复习了乙型肝炎的一些基本理论，为什么重型肝炎患者易发生感染？感染的特点有哪些？

护士小余：重型肝炎患者由于肝衰竭导致机体免疫功能低下，可以并发全身各个部位的细菌感染，主要有自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）、肺部感染、尿路感染及胆道感染等，其中以SBP最为常见。

护士长：SBP是重型肝炎最常见的感染，请讲讲SBP发病机制和特点。

护师小袁：①细菌易位：肠道通透性屏障破坏、肠道菌群失调导致大肠埃希菌等过度繁殖以及机体免疫力低下都是导致细菌易位进入肠外部位的重要原因。肝硬化和重型肝炎患者较常人更易发生胃肠动力紊乱、肠道细菌过度繁殖和黏膜通透性改变等现象，而这些改变均可能导致或加速细菌易位的发生。②肝网状内皮系统（reticuloendothelial system，RES）功能降低：RES大约90%位于肝，库普弗细胞和窦状隙内皮细胞是其主要成分，RES是机体对细菌感染的主要预防机制，肝硬化和重型肝炎患者RES功能明显下降，发生菌血症和SBP的危险性与患者的RES功能障碍的程度直接相关。③腹水调理活性下降：腹水调理活性与防御物质如免疫球蛋白、补体、纤维连接素的浓度和腹水总蛋白的浓度直接相关。腹水总蛋白的浓度低于10g／L的患者发生SBP的可能性明显大于浓度超过10g／L的患者，肝硬化和重型肝炎患者往往伴有低蛋白血症和腹水症状，这类患者的感染与腹水调理活性下降有关。④医源性因素：静脉或尿道留置导管、内镜治疗食管静脉曲张等诊断和治疗性措施都可能增加感染的风险。胃肠道是SBP致病菌的主要来源，大部分（70%以上）是由肠道正常菌群引起的。

护士长：我们分析了SBP的发病机制和特点，请叙述一下SBP的临床表现。

护士小郑：SBP的临床表现为：①发热；②腹痛、腹肌紧张、腹部弥漫性压痛和反跳痛；③腹水迅速增加，应用利尿药无效；④腹水白细胞≥0．5×109／L，或多核细胞≥0．25×109／L，血象白细胞总数增加，中性粒细胞增加；⑤腹水细菌培养阳性。由于重型肝炎患者免疫功能低下，临床表现往往不典型，如病程中出现原因不明的畏寒、发热、腹痛、腹胀、尿量减少或顽固性腹水、胆红素升高均应考虑SBP的可能。

护士长：发热是感染最常见的临床表现，现在我们复习一下发热程度划分、发热过程及热型。

实习护士小赵：发热程度的划分（以口腔温度为标准）低热：37．3～38．0℃；中度热：38．1～39．0℃；高热：39．1～41．0℃；超高热：41．0℃以上。

实习生护士小俞：发热的过程。①体温上升期：此期特点为产热大于散热。患者表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降；②高热持续期：此期特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。患者表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少；③退热期：此期特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常的调节水平。患者表现为大量出汗和皮肤温度降低。

实习护士小谈：热型是根据患者体温波动的特点来划分的。①稽留热：体温持续在39．0～40．0℃，达数日或数周，24h波动范围不超过1．0℃，常见于急性传染病，如伤寒等；②弛张热：体温在39．0℃以上，但波动幅度大，24h体温差在1．0℃以上，最低体温仍高于正常水平，常见于败血症等；③间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复出现，间隙为数小时、1d、2d等，常见于疟疾等；④不规则热：体温在1d中变化不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、肿瘤等。

护士长：慢性乙型重型肝炎患者的发热有何特点？护士应注意观察哪些方面？

护士小姚：慢性乙型重型肝炎患者的发热最常见有低热和中度热。当患者发热时，护士应注意观察患者发热时间、起病态势、伴随症状和体温脉搏曲线变化等。

护士长：高热是临床上最常见的症状，高热患者的护理有哪些？

实习护士小俞：高热患者的护理有①病情观察：高热患者应每4h测量体温一次，待体温恢复正常3d后，递减为每日一次，同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压变化和发热时伴随症状，用退热药物或物理降温，应在30min后测体温一次，并做好记录；②保暖休息：体温上升期，患者出现寒战时应调节室温，增加衣被；高热时由于新陈代谢增快，摄入减少而消耗多，患者较虚弱，应卧床休息，协助患者日常生活；③降温：较好方法是物理降温，若体温超过39℃可给予冰袋物理降温或酒精擦浴；④补充营养和水分：高热患者机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质及维生素等营养物质大量消耗，应给予营养丰富易消化的流质或半流质食物，并鼓励患者多饮水，对于不能进食者，予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质；⑤口腔护理：发热患者易引起口腔炎和黏膜溃疡，护士应督促和协助患者在清晨、餐后及睡前漱口，如口唇干裂可涂润滑油保护，防止口腔感染；⑥皮肤清洁：高热患者在退热时往往大量出汗，应及时帮助患者擦身，更换衣服和床单，防止着凉。

护士长：临床上退热最常用的方法为物理降温和药物降温，请问物理降温有哪些方法？

实习生小凌：物理降温有局部冷疗法和全身冷疗法。局部冷疗法用冰袋和冰帽，主要原理是将冷物直接和皮肤接触，通过物理作用，将体内的热通过传导发散，从而降低体温。冰帽不但可以用于患者头部降温，而且可以防止脑水肿，降低脑细胞的代谢，减少脑部需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。冰袋放置部位：前额、头顶部，或体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等处。禁止放置冰袋的部位：枕后、耳郭、阴囊、心前区、腹部和足底。

护士长：请同学再补充回答冰袋物理降温的注意事项？

实习护士小凌：使用冰袋注意事项：①注意随时观察冰袋有无漏水，布套潮湿后应立即更换，如局部皮肤苍白、青紫或有麻木感，须立即停止使用，冰融化后应及时更换；②冰袋压力不宜太大，以免阻碍血液循环；③使用冰袋30分钟后需测体温，并做好记录，当体温降至39℃以下，即可停止使用。

护士长：何谓全身冷疗法？有哪些注意事项？

实习生小赵：全身冷疗法方法为乙醇或温水拭浴，主要原理是通过蒸发和传导而增加机体散热，用于高热病人的降温。注意事项：①温度应接近体温，避免过冷的刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步促使横纹肌收缩，致使体温继续上升；②擦浴时，以拍拭方式进行，不用摩擦方式，因摩擦易生热，在拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应适当延长时间，以利散热；③禁拭后项、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应；④拭浴过程中，应随时观察患者情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时应立即停止，并及时与医生取得联系；⑤拭浴30min后应测量体温并做记录，如体温已降至39℃以下，即可停止拭浴。

护士长：前面讲了物理降温的方法和注意事项，请问如用药物降温又有哪些注意事项？

护士小方：临床上常用的降温药物为非甾体抗炎药，这类药物能通过作用于下丘脑体温调节中枢而引起外周血管扩张、皮肤血流量增加、出汗等，使散热增加而达到解热作用。在使用非甾体抗炎药物退热时应补充足够的水分和电解质，防止患者虚脱。非甾体抗炎药对胃有刺激性，现在临床上更多使用的是吲哚美辛栓（消炎痛栓）降温，使用吲哚美辛栓降温既可以避免对胃的刺激，又起效快，吸收好，使用时应注意栓剂应塞入距肛门口2cm处，塞入过深，影响药物的吸收。

护士长：慢性重型肝炎患者由于免疫功能低下，可引起全身各个部位细菌感染，为了针对性应用抗菌药物，在使用抗菌药物前，进行微生物检验。临床上由护士采集标本为血培养、痰培养和中段尿培养，请问在采集这些标本时应注意哪些？

护士小余：在采集血培养标本时应注意以下几个问题。①无菌操作：在消毒时应以穿刺点为中心，消毒区域直径达5cm以上，待消毒液挥发干燥后采血。②采血时间：最好在抗菌治疗前，在患者自感畏寒、寒战时抽血为宜。③采血部位：通常为肘静脉，疑为细菌性心内膜炎时以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。对于成人患者，应分别在两个部位采集血标本以帮助区分是病原菌还是污染菌。在不同部位取血，分离出同样菌种才能确定是病原菌。④采血量：采血量一定要足够，以培养基与血液之比10∶1为宜，一般血培养采血量为5ml，疑为亚急性感染性心内膜炎患者，采血量增至10～15ml，采血量过少会明显降低阳性率；⑤血液标本采集后应立即送检，不能及时送检者应置室温暂存，勿放冰箱。

护士小冯：痰培养标本采集方法和注意事项：嘱患者清晨先用替硝唑漱口液漱口，再用清水漱口，深吸气后用力咳嗽，将痰吐入无菌培养盒内，加盖立即送检，如无法立即送检者应存放冰箱内。痰培养及药物敏感性试验标本应在使用抗菌药物之前收集，以免影响检查结果。尿培养标本采集必须按无菌操作给患者导尿或留取中段尿，用无菌试管接取5ml尿液，塞好管口，立即送检。

护士长：患者明确细菌感染后，必须给予抗菌治疗，现我们来学习《临床抗菌药物应用原则》。

护士小秦：抗菌药物应用原则为：①根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者、病原微生物感染者方有指征应用抗菌药物；②抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定；③应根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）的特点，正确选用抗菌药物；④根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。

护士长：临床上常用抗菌药物种类有哪些？

护士小叶：临床上常用的抗菌药物种类有青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素、碳青霉烯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、万古霉素类、喹诺酮类等抗菌药。

护士长：请护士再补充一下使用各类抗菌药物的注意事项。

护士小仇：青霉素类抗生素：①无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验；②过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克、抗过敏治疗；③全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者；④青霉素钾盐不可快速静脉注射；⑤青霉素类药物在碱性溶液中易失活。

护士小杨：头孢菌素类抗生素：①该类药与青霉素有交叉过敏，用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史；②有肝肾功能不全者应注意调整剂量并定期检测；③头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血倾向，合用维生素K可预防出血；该药还可引起戒酒样反应，在用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入含酒精饮料。

护士小卢：碳青霉烯类抗生素：①该类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药，长期用药易致二重感染；②该类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫史等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药时，因此原有癫等中枢神经系统疾病患者应避免应用本类药物；③肾功能不全者及老年患者应用时应根据肾功能减退程度减量用药；④静脉滴注速度不宜过快，否则可出现头晕、出汗、血栓性静脉炎等。

护士小方：氨基糖苷类抗生素：①氨基糖苷类药物均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药；②新生儿、婴幼儿、老年患者、妊娠期患者、哺乳期患者及肾功能减退患者应尽量避免使用该类药物；③该类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞药或强利尿药同用。

护士小宋：万古霉素类：①该类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能；②该类药物不宜与各种肾毒性药物合用；③对组织有强烈刺激性，静脉给药时应避免药液外渗；④静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间不少于1h。

护士小郑：喹诺酮类：①18岁以下未成年患者、妊娠期及哺乳期患者应避免使用该类药物；②制酸药和含钙、铝、镁等金属离子的药物可影响药物吸收，应避免同时使用；③为避免中枢神经系统等不良反应，静脉给药时速度不宜过快，每次滴注时间应在1h以上。

护士长：慢性重型肝炎患者最常见的感染为SBP，SBP最常见的致病菌为需氧革兰阴性菌（60%～80%），其次为革兰阳性球菌，请问临床上治疗SBP常用的抗菌药物有哪些？

护士小柯：选用抗菌药物最好根据细菌培养药敏试验来选用，但临床上为及时治疗SBP，在取得细菌培养结果之前，也可根据经验选用药物，一般选用原则为：①抗菌谱广，兼顾常见革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌；②确保腹水药物浓度达到足够的水平；③避免肝肾毒性和重复感染。临床上最常使用三代头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物。该患者入院后抽取二次血培养标本，医生根据患者的临床表现，给予亚胺培南西司他丁钠（齐佩能）抗感染治疗。

护士长：讲得非常好，请问在使用这些抗菌药物时，护士应注意哪些方面？

护士小姚：应注意以下几方面问题：①头孢菌素类与青霉素有交叉过敏反应，在使用前应询问青霉素过敏史，在使用时应注意观察有无过敏反应的临床表现；②要现用现配；③静脉给药速度不宜太快；④严格按照用药时间，维持血液中有效浓度；⑤观察药物的不良反应：恶心、呕吐、皮疹和真菌感染等。

护士长：慢性重型肝炎患者的感染主要以革兰阴性杆菌为主，所使用的抗菌药物抗菌谱广，治疗时间较长，用量较大，增加了真菌感染发生的危险。请问主要在哪些部位发生真菌感染？如何及时发现真菌感染？

护士小秦：发生真菌感染的主要部位：口腔黏膜、肺、肠道、泌尿道。重型肝炎患者并发真菌感染后症状不典型，临床护士必须认真仔细观察，及时正确留取各类标本。①病情观察：对于使用广谱抗生素或联合使用抗生素的患者要密切观察体温变化，若控制感染后再次出现畏寒、发热、全身症状加重者，或体温降低又上升者和不明原因的长期低热者都要考虑并发真菌感染的可能；②正确留取各类标本：每天在给患者做口腔护理时，应观察口腔黏膜情况，尤其要注意两侧颊部和龋齿处，在口腔黏膜疑有病变处留取咽拭子标本；肠道真菌感染以腹部不适、腹泻为主，应注意患者大便次数、颜色、性质等，大便次数增加者应行大便真菌培养，留取黏液处大便送检真菌培养；留置导尿的患者较易发生泌尿道真菌感染，在给患者行会阴护理时应注意患者分泌物颜色、性状和有无异味等，在更换尿袋时应注意引流袋和引流管内有无絮状物，及时留取异常分泌物、絮状物尿标本送检真菌培养。

护士长：临床上常用抗真菌药物有哪些？有何注意事项？

护士小冯：临床上常用的口服抗真菌药有氟康唑（三维康），首剂加量，1次／d，空腹给药；静脉使用抗真菌药有氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（斯皮仁诺）和两性霉素B脂质体（安浮特克）。在静脉给药时，应严格按药物说明书要求溶解稀释药液和调节输液速度，氟康唑静脉滴注时间应＜200mg／h；伊曲康唑只能用生理盐水稀释，滴注时间应超过1h；两性霉素B脂质体只能用5%葡萄糖注射液稀释，滴注时间应超过2h，并应从小剂量开始逐渐增至所需量，为减轻该药反应，可短时间小剂量使用肾上腺皮质激素。使用抗真菌药物时，护士应注意患者有无皮疹、恶心呕吐和肝肾毒性等不良反应。

护士长：我们讨论了重型肝炎感染的问题，请问卜先生的感染是否属于医院内感染？为什么？

护士小秦：不是。医院内感染定义为：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院内感染。卜先生入院时就有感染的典型表现，在入院前未住院治疗过，因而不属于医院内感染。

护士长：虽然卜先生的感染不属于医院内感染，但由于重型肝炎患者免疫功能低下，在住院期间易出现各类感染，请问医院感染如何分类？

护士小方：医院内感染可分为外源性感染（交叉感染）和内源性感染（自身感染）。外源性感染：通常是指病原体来自病人体外，如其他病人、病原携带者，包括医院工作人员及探视者，以及污染的医疗器械、血液制品、病房用物及环境等的医院感染。内源性感染：通常是指感染的微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括虽从其他病人或周围环境中来的，但已在该病人身上定植的微生物，如肠道、口腔、呼吸道、阴道、尿道及皮肤等部位。平时定植于这些部位的正常菌群对宿主不致病，形成相互依存、相互制约的生态体系。但是，当患者抵抗力下降或免疫功能受损时，以及抗生素的应用等因素，可导致菌群失调或使原有生态平衡失调，菌群移位（易位），从而引发感染。

护士长：请小白护士再补充一下如何预防医院内感染？

护士小白：外源性感染预防：①做好病室环境的消毒工作，保持病房空气的流通；②加强手的卫生工作，严格执行无菌操作；③减少侵入性操作，避免不必要的置管，并加强置管后感染的检测；④在病情许可情况下，缩短患者住院时间。内源性感染预防：①给予患者高蛋白、高维生素和易消化饮食（除肝性脑病患者外）；②做好患者心理护理，调整心态，保持愉悦心情，保证足够的休息睡眠时间；③密切观察患者病情变化，合理使用抗菌药物；④做好患者口腔、皮肤和会阴部的护理，对疑有口腔真菌感染患者给予碳酸氢钠漱口；⑤保持大便通畅，定时排便，养成良好的生活习惯。

护士长：今天我们进行了慢性重型肝炎的教学查房，请问大家还有什么问题？

实习生小赵：我有一个问题要请教老师，在临床工作中，如果我们被乙肝患者使用过的针刺伤应如何处置？

护士长：这个问题问得非常好！针刺伤后的处置是职业防护中的一个重要环节，也属于医院内感染的预防。请护士小仇给同学讲一讲，何谓职业防护？职业安全危险因素有哪些？

护士小仇：职业防护是运用法律、技术、设备、组织制度和教育等措施，以保障医务人员在职业活动过程中的安全与健康。职业安全危险因素包括物理性因素、化学性因素和生物性因素等。

护士长：乙肝属于血液（体液）感染的疾病，请问血源性感染疾病暴露后如何紧急处理？

护士小陶：应当立即实施局部处理措施：①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。②如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。③受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0．5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理完后应上报医院防保科，视病原体进行预防用药，并进行随访。

护士长：请护士小陶补充一下目前血源性感染的疾病主要指的是哪些疾病？

护士小陶：主要是指乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。

护士长：请问HBV、HCV和HIV暴露后如何预防用药及观察？

护士小秦：HBV：立即注射高效价乙肝免疫球蛋白，检测乙型肝炎病毒血清学标志物（两对半），如抗HBs（＋）即可；如抗HBs（-），则全程注射乙肝疫苗10μg，按0、1个月和6个月间隔期，下月可再次注射高效价乙肝免疫球蛋白。HCV：无特殊药物预防，随访半年，检测抗HCV，如抗HCV（＋），再检测HCVRNA，如HCV-RNA（＋），表明已感染，治疗用干扰素加利巴韦林，早期治疗效果较好。对HIV暴露后应对暴露级别和暴露源的病毒载量进行评估和确定。HIV暴露后预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，预防性用药应当在发生HIV职业暴露后尽早开始，最好在4h内实施，最迟不得超过24h；即使超过24h，也应当实施预防性用药。

护士长：请小杨护士讲解HIV暴露级别如何具体划分？

护士小杨：HIV暴露级别分一级暴露、二级暴露和三级暴露。①一级暴露：暴露源为血液、体液或含有血液、体液医疗器械和物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短。②二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。③三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

护士长：请郑护士再补充HIV暴露源病毒载量水平可分哪几种类型？

护士小郑：暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。①轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者；②重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者；③暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。

护士长：请哪位护士说一说HIV暴露后应如何预防用药？

护士小卢：用药方案为①不使用预防性用药：发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时；②基本用药程序：发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时、暴露源的病毒载量水平不明时；③强化用药程序：发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时。随访时间及内容：暴露后第4周、第8周、第12周和第6个月行HIV检测，对服用药物毒性进行监控，观察记录早期临床表现。

护士长：请小姚护士再补充一下基本用药程序和强化用药程序的具体方案是什么？

护士小姚：基本用药程序为两种反转录酶制剂（如拉米夫定、双脱氧肌苷等），使用常规治疗剂量，连续使用28d。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂（如英地那韦、沙奎那韦等），使用常规治疗剂量，连续使用28d。

护士长：医务人员如何预防血源性疾病的感染？

护士小杨：必须遵循标准预防的工作原则，标准预防：对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

护士长：请护士小余补充讲一下有哪些防护措施？

护士小余：防护措施包括①医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒；②在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜，必要时还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙；③医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套；④使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，使用安全性能的注射器，以防刺伤；⑤禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（张美英　龚裕娟）

参考文献

［1］姚光弼．临床肝脏病学．上海：上海科学出版社，2004

［2］吴孟超．中华肝病专家论坛．上海：第二军医大学出版社，2006

［3］斯崇文．传染病学．北京：北京大学医学出版社，2003

［4］殷磊．护理学基础．北京：人民卫生出版社，2004

［5］袁剑云，金乔．系统化整体护理．北京：中国农业科技出版社，1998