早期糖尿病肾病的治疗方法

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的医嘱如下。

【概念】　糖尿病肾病（diabetic nephropathy）又名糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症及主要死因之一。

【病因和发病机制】　胰岛素代谢障碍导致的长期高血糖是DN发生的最关键原因；高血糖引起的肾脏血流动力学改变以及葡萄糖本身代谢异常导致的一系列改变是造成肾脏病变的基础；各种生长因子、细胞因子的激活则是病变形成的直接机制。

【病理】

1．光镜　肾小球肥大增生，基底膜增厚，随着病变进展，系膜区不断扩大，细胞数目增加，系膜基质弥漫性增多，肾小球结节性硬化（彩图21）。

2．免疫病理　肾小球基底膜典型强IgG线性沉积。

【诊断依据】

1．有糖尿病史。

2．出现微量白蛋白尿或持续性蛋白尿＞0．5g／d。

3．同时伴有糖尿病视网膜病变者。

4．排除其他原因或者肾脏疾病引起蛋白尿。

5．B超检查双肾体积增大。

【鉴别诊断】　与引起蛋白尿的其他疾病相鉴别，肾活检是鉴别诊断的根本依据，结节性肾小球硬化症是较特异的形态学诊断依据。

【医嘱方案】

1．一般治疗　禁止吸烟、限制饮酒，适当运动、减轻体重，尤其适用于2型糖尿病患者。

2．饮食治疗　予以糖尿病饮食，合并水肿高血压的患者予以低盐饮食，肾功能异常患者给予优质低蛋白饮食。

3．控制血糖，降糖治疗　使空腹血糖降至5．6～7．8mmol／L，餐后血糖＜11．1mmol／L。

4．控制血压，降低蛋白尿

（1）ACEI或ARB类药物：ACEI或ARB类药物能作用于循环和肾组织局部的RAS系统，通过血压依赖和非依赖性两大机制，降低血压减少蛋白尿和细胞外基质聚积，保护肾功能。如贝那普利10mg　1／d口服或安博维150mg　1／d口服。

（2）CCB类药物：在应用ACEI或ARB类降压药无法达标时，加用CCB类药，如二氢吡啶类氨氯地平（络活喜）5mg，1／d口服或非二氢吡啶类，如地尔硫。

（3）β受体阻滞药：经上述治疗血压仍未达标者，可加用β受体阻滞药，但易掩盖低血糖症状，应加以注意。

（4）α受体阻滞药：如哌唑嗪0．5mg，1～2／d口服。

5．纠正脂代谢紊乱　高脂血症可加速全身血管包括肾血管硬化，加速肾小球硬化。

6．肾衰竭治疗　透析是有效的终末期肾病的治疗方法。一般多主张尽早开始透析治疗，血肌酐达442μmol／L和肌酐清除率在15～20ml／min时，即应该透析治疗。

【疗效及预后评估】　糖尿病肾病预后不良，一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将进行性下降，15年内有75%发展为尿毒症。