急性肾衰竭肾小管损伤能恢复吗

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）常用医嘱如下。

【概念】　急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。急性肾衰竭主要表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。广义的急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血流量减少（如各种原因的液体丢失和出血），有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）等。肾后性急性肾衰竭的原因是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性急性肾衰竭最常见的原因是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。肾性急性肾衰竭分类中也包括肾小球疾病、血管病及肾间质疾病伴有的肾功能突然下降。狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。

【发病机制】　目前，对于肾小管坏死的发病机制主要有以下解释：肾脏血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍及肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。

【病理】　由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显著差异。典型的肾缺血性急性肾衰竭，光镜下见肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。肾小球疾病、血管病及肾间质疾病伴有的急性肾衰竭常有其相应的特征性病理表现。

【临床表现】　临床病程典型可分为三期：起始期、维持期和恢复期。起始期患者常遭受一些已知肾小管坏死的病因，如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可以预防的。维持期又称少尿期，典型病程7～14d，可短至几天，也可长至4～6周。有些患者可没有少尿，尿量在400ml／d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。在此期，无论尿量是否减少，随着肾功能的减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现，包括水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身并发症：消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统症状。在恢复期，肾小管细胞再生、修复，通常持续1～3周。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

【诊断和鉴别诊断】　见图2。

【治疗】

1．非透析疗法　纠正可逆因素，处理血容量不足，改善休克，如输血，等渗盐水扩容等，积极控制感染，停用影响肾灌注或具有肾毒性的药物。

2．透析对策　急性肾衰竭开始血液净化治疗的指征：利尿药难以控制的水超负荷；药物治疗难以控制的高血钾；严重代谢性酸中毒；出现尿毒症严重并发症。

【预后】　尽管患者年龄、性别、感染部位和严重性、器官衰竭程度和数目、肾衰竭的程度以及治疗方法都是预测患者预后的因素，但是急性肾衰竭患者因其病情严重、复杂，这些因素变数较大，对其预后仍是难以准确估计。有统计表明急性肾衰竭的死亡原因感染占第一位，其次是心血管疾病，包括急性心肌梗死和顽固性心衰，以下死因依次是胃肠道出血或穿孔，肺功能衰竭，中枢系统疾病（脑出血、脑水肿、不明原因的昏迷），其他包括高血钾、洋地黄中毒和透析技术问题。

【预防】　积极治疗原发病，及时发现并去除导致肾小管坏死的危险因素。在老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重病患者，应注意避免肾毒性药物、造影剂及肾血管收缩药物的应用，避免肾缺血及血容量不足的发生。

图2　急性肾衰竭的诊断和鉴别诊断