慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）常用医嘱如下。
【概念】 慢性肾衰竭是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，它以肾功能减退即代谢产物和毒物的潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为主要表现。它常是肾脏及与肾脏有关疾病的最终归宿，也是肾脏疾病中的一个常见、多发的综合征。
【病因】 国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等。在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。有些患者由于起病隐匿，到肾衰竭晚期才来就诊，此时双侧肾已固缩，往往不能确定其病因。
【发病机制】 慢性肾衰竭进行性恶化的机制：肾功能恶化与基础疾病的活动性相关，但尽管基础疾病已停止活动，如肾小球滤过率已下降到正常的25%左右，肾功能会继续不停地减退，直至出现尿毒症。目前普遍观点认为，当肾单位破坏至一定数量，剩下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常的需要，因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过，肾小球内“三高”可引起肾小球上皮细胞和内皮细胞损伤，促进硬化，还能导致肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。血管紧张素Ⅱ在肾衰竭进行性恶化中也起着重要的作用。近年有观点认为肾衰竭恶化速度与遗传有关。尿毒症各种症状的发生机制：有些症状与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关；有些症状与尿毒症毒素有关，肾脏的内分泌功能障碍也可产生某些尿毒症症状。
【临床表现】 见图3。
【诊断及鉴别诊断】 有明确病史，存在肾功能不全并伴有贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小者较易做出诊断。过去病史不明的，有时需和急性肾衰竭相鉴别，必要时可做肾活检。因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮性肾炎、肾结核、缺血性肾病等，应尽可能做出基础疾病的诊断。同时应尽可能明确该慢性肾衰竭的加剧因素，如未控制的高血压，尿路梗阻，肾毒性药物的应用，有效血容量不足等。在做出诊断时还应指出有无同时存在的严重的特征性的需紧急处理的病理状态，如高钾血症、尿毒症脑病、急性肺水肿、严重酸中毒等。
图3 慢性肾衰竭的临床表现
【治疗】
1．治疗基础疾病，纠正促使肾功能恶化的可逆因素，防止肾功能的进一步损害。
2．延缓慢性肾衰竭的发展
（1）饮食治疗：在高热量的前提下，每天给予0．6g／kg的蛋白质，其中50%～60%必须是富含必需氨基酸的蛋白质，如鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，应少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等。为了限制植物蛋白摄入，可部分采用麦淀粉作主食，以代替大米、面粉。若已开始透析治疗，可放宽蛋白质摄入量，并要补充腹膜透析中丢失的蛋白质，则血液透析时蛋白质摄入为1．0～1．2g／kg，腹膜透析时为1．2～1．5g／kg。热量每日至少需要30kal／kg，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减。为了能摄入足够的热量，可多食用植物油和食糖，如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、藕粉等。
（2）必需氨基酸的应用：避免发生蛋白质营养不良症，可加用必需氨基酸或必需氨基酸及其α-酮酸混合制剂。
（3）控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和ARB。在血肌酐＞350μmmol／L时，使用此类药物，应严密监测肾功能，在治疗初期2个月内，每2周观察血肌酐水平，如较基础水平升高超过30%，应停药。
（4）积极治疗高脂血症。高尿酸血症通常不需要治疗，但如有痛风，应给予相应治疗。
3．治疗并发症
（1）水钠潴留：应限制水和盐的摄入，可给予呋塞米等强利尿药，噻嗪类与储钾型利尿药在GFR＜30ml／min时往往无效。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，每日水的摄入量宜为前1日的尿量再加500ml。
（2）高钾血症：应首先判断是否存在某些加重因素，如酸中毒、药物（含钾药物、螺内酯、ACEI等）、输注库存血和（或）钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高钾血症的原因和限制从饮食中摄入钾。如血钾＞6．5mmol／L，出现心电图高钾表现（T波高尖、QRS波增宽等），甚至肌无力，必须紧急处理。10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射，5%碳酸氢钠100～200ml静点，50%葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射。以上措施无效者应立即做透析治疗。
（3）代谢性酸中毒：轻度酸中毒，可口服碳酸氢钠1～2g，3／d。HCO-3低于13．5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO-3提高到17．1mmol／L，每提高HCO-3 1mmol／L，需要5%碳酸氢钠0．5ml／kg。如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。
（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症：肾衰竭早期就应该防治高磷血症，积极限磷饮食和使用肠道磷结合药物，如进餐时口服碳酸钙，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。氢氧化铝凝胶仅可短期使用，因可发生铝中毒。骨化三醇的使用适应证是肾性骨病，可使小肠吸收钙增加，并调节骨质的矿化。在使用骨化三醇或钙剂时需要注意，如钙磷乘积升高≥70（单位为mg／dl），则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效。
（5）心血管和肺并发症：充分透析，清除钠水潴留。
（6）血液系统并发症：透析能改善肾衰竭的贫血。应补充叶酸及铁剂，重组人红细胞生成素（EPO），治疗贫血疗效显著，可用于透析或未透析患者。
4．替代治疗。当血肌酐＞707μmmol／L，且患者出现尿毒症临床表现，经非透析治疗不能缓解时，就应开始做透析治疗。透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能替代其内分泌和代谢功能。透析疗法分为血液透析和腹膜透析两种方式，二者疗效相近，各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。
【预后】 慢性肾衰竭的预后受多种因素影响，患者的个体差异较大。主要的影响因素包括：患者的遗传背景；原发肾脏疾病控制情况；低蛋白饮食是否长期坚持；是否有效控制高血压；贫血是否纠正；患者营养状况；心血管并发症的防治；血液净化的充分性；肾移植配型；免疫抑制药物的使用；此外，患者的社会、经济条件也影响其预后。
【预防】 慢性肾衰竭是一种严重危害人类健康和生命的常见病，且治疗费用十分昂贵，因此，应重视慢性肾衰竭的预防。
慢性肾衰竭的预防包括以下几点。
1．对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰竭的发生。
2．对已有轻、中度慢性肾衰竭的患者应及时进行治疗，延缓慢性肾衰竭的进展，防止尿毒症的发生。
3．对已进入尿毒症期的患者应及早采取治疗措施，防止严重感染、急性左心衰、尿毒症脑病及上消化道出血等严重并发症的出现。
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