动静脉内瘘成形术

血管内瘘术常用医嘱如下。

【概念】　血液透析是治疗终末期肾病的有效方法，要实施长期维持性血液透析，必须建立良好的血管通路，由于深静脉插管有较多并发症，有时会影响透析充分性，一般情况，医生要尽一切可能给患者制作永久性血管内瘘通路。

【术前评估】　制作上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准。

1．静脉检查　①制作自体内瘘的静脉腔直径≥2．5mm；②用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm；③静脉通路没有节段性狭窄或梗阻；④上肢深静脉系统通畅；⑤没有同侧中心静脉狭窄或梗阻。

2．动脉检查　①两上肢的动脉压差不得超过20mmHg；②动脉腔直径＞2．0mm；③有掌动脉弓。

【术前准备】　做好充分的术前准备，向患者和家属解释血管内瘘术的大体过程、目的及意义。术前存在心衰、严重水肿应进行血液透析治疗予以纠正。术前应完善血常规、凝血5项等检查明确患者凝血功能，避免术中、术后大量出血。

【医嘱方案与禁忌】　若患者术前精神高度紧张，可应用小量镇静药。术后应用低分子肝素抗凝治疗1周，避免出现动静脉瘘堵塞发生。术后应每日监测动静脉瘘处血管鸣情况，若可疑动静脉瘘堵塞，应行局部血管超声检查，一旦确诊为动静脉瘘处血栓形成，立即给予溶栓治疗。

【并发症】

1．出血　出血并发症易发生在术后24h内，常发生在麻醉穿刺点及手术切口处，迟发性出血见于动脉瘤伴发感染破溃。

2．血栓　血栓形成是内瘘失败的常见原因，常发生在血管狭窄处，过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血等因素可导致血栓形成。

3．感染　血管手术应严格无菌，术后应用抗生素，尤其糖尿病等易感患者更应如此。术后的切口感染应引起足够重视以免引起继发性出血。

4．静脉窃血综合征　瘘口的动脉远端往往有低灌注，其发生率为1．6%～20%，全身性动脉硬化及糖尿病者更易发生，术后患者常感手部发冷或无力，较重者感手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀。

5．血管狭窄　血管狭窄易发生在瘘口，尤其在静脉端数厘米内或反复穿刺部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。

6．血管瘤　在瘘口及穿刺部位易形成假性血管瘤，在血管瘤部位易发生感染，静脉端易发生血管扩张。

7．肿胀手综合征　由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍，如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉或深静脉，严重影响手部静脉的回流，出现肿胀手。

8．心衰　一个成熟的内瘘血流量可达400～2　000ml／min，上臂内瘘和大腿部位内瘘由于血流量大，较易引起心衰，前臂内瘘发生心衰比较少见。