胃大部切除溃疡旷置术

【适应证】

十二指肠溃疡瘢痕巨大或与周围组织粘连严重，强行切除有可能导致严重手术并发症，或切除后无足够的肠壁包埋残端。

【禁忌证】

十二指肠溃疡伴活动性出血。

【术前准备要点】

同胃大部切除术。

【麻醉与体位选择】

硬膜外麻醉或全身麻醉；平卧位。

【手术要点与技巧】

拟行胃大部切除术中，如探查发现溃疡无法切除或切除风险高时，可选择Bancroft法溃疡旷置术。注意应先确定手术方式后再游离，切勿在已经切断胃网膜右血管和胃右血管后。游离十二指肠球时发现溃疡切除困难，再改行溃疡旷置术，因切断血供后旷置溃疡，残端易发生漏。

从胃大弯中部开始，在胃网膜血管弓内向近端切断胃结肠韧带，游离至胃网膜左血管第二末支处，然后向幽门方向切断胃结肠韧带，游离至距离幽门环5cm处，保留胃网膜右血管（图1-97）。分开胃后壁与胰腺之间的粘连，向下方牵拉胃，于无血管处切断肝胃韧带，向左游离至胃左血管的第一分支处，向右侧游离至距离幽门环5cm处，于此处用一把Kocher钳钳夹胃壁，靠近Kocher钳切开其远侧胃壁浆肌层，达黏膜下层，做全周的切开，应避免切开黏膜（图1-98），向左侧牵拉Kocher钳，向上提起切开的胃壁浆肌层，在黏膜下层用剥离子或剪刀向幽门方向做环周的分离，应分离至幽门环的远侧，以保证切除全部胃窦黏膜（图1-99），在幽门环远侧的黏膜上缝荷包（图1-100），收紧荷包线打结，靠近缝线切断黏膜，将胃窦部的黏膜全部切除。越靠近幽门分离越困难，如分离黏膜，可钳夹牵拉其远侧黏膜，继续分离，分离过程中保持足够的张力有利于分离。检查浆肌层创面有无出血，可用电凝止血或缝扎止血，止血

图1-97　切断胃结肠韧带，游离至距离幽门环5cm处，保留胃网膜右血管

图1-98　距离幽门5cm切开胃壁全周的浆肌层

图1-99　在黏膜下层分离至幽门环的远侧

图1-100　在幽门环远侧的黏膜上缝荷包

应确切，以免包埋后形成血肿，导致残端漏。在幽门肌层上做第二层荷包缝合（图1-101），收紧缝线打结，将黏膜断端内翻包埋。距离第二层荷包线2cm，切除多余的浆肌层胃壁，将残留的胃壁浆肌层间断内翻缝合（图1-102），并用周围的大网膜缝合覆盖在残端表面。

图1-101　在幽门肌层上做第二层荷包缝合

图1-102　切除多余的浆肌层胃壁，间断内翻缝合残留的胃壁浆肌层

按照BillrothⅡ式胃大部切除术方法，切除胃，完成胃空肠吻合。也可以选择胃空肠Roux-en-Y式方法吻合。

【术后处理】

同BillrothⅠ式胃大部切除术。