小肠部分切除术及小肠吻合术

【适应证】

1．小肠严重损伤不宜修补或小肠系膜血管严重损伤致肠壁血供障碍者。

2．绞窄性小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞致肠坏死者。

3．小肠局部炎性病变，如Crohn病、肠结核等致肠梗阻、出血、穿孔等。

4．小肠或肠系膜肿瘤血供与同段小肠相同，因肿瘤必须切除该段肠管者。

5．小肠疾病如憩室并发症、先天性小肠闭锁、狭窄等。

6．小肠移植及利用小肠作为移植物的手术。

【禁忌证】

1．肠管局部因素不宜行肠吻合术。

2．Crohn病、肠结核等疾病活动期。

3．存在影响吻合口愈合的全身因素，如晚期肝硬化腹水、重度营养不良、免疫功能障碍等。

【术前准备要点】

1．急诊手术者，应积极抗休克，纠正水与电解质紊乱，持续胃肠减压，早期给予大量强效抗生素控制感染。

2．非急诊手术者，术前2d改用无渣饮食，术前1d口服肠道抗生素，术前晚灌肠，手术日晨放置胃肠减压管。

【麻醉与体位选择】

根据病人情况选用连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。取仰卧位。

【手术要点与技巧】

1．小肠部分切除术

（1）切口：常选用腹直肌切口或旁正中切口（图2-4）。

图2-4　小肠部分切除术

（2）切除病变肠管：将要切除的肠管提出腹腔外，周围以盐水纱垫隔开，按肠切除范围做肠系膜V形切开，分离、钳夹、切断肠系膜及其血管，以丝线结扎或缝合结扎，对较大血管应贯穿缝扎，以防血管断端缩回或滑脱出血。在预定的小肠切断处的近、远端各以两把血管钳夹住肠管，血管钳与肠管纵轴呈60°角斜向肠系膜对侧缘，保证血供并使吻合口较大，在两血管钳间将其切断，移除病变肠管。断端以碘伏棉球消毒，并裹以纱布，准备吻合。

2．小肠吻合术

小肠吻合术的常用方式有端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合。

（1）端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查被吻合的肠管有否扭转。离血管钳0．5cm用1-0丝线间断缝合后壁浆肌层，肠系膜侧及肠系膜对侧的2根缝线暂不剪断留作牵引用。剪除被压榨的组织，缝扎或电凝止血，碘伏棉球消毒肠腔。以3-0的可吸收缝线连续缝合后壁全层，再转向前壁改为连续全层内翻缝合。若管腔较小或大小不对称，为避免吻合口狭窄可将连续缝合改为间断缝合。移除肠钳，再以1-0丝线间断缝合前壁浆肌层。用拇、示指指尖对合检查吻合口有无狭窄，以能通过拇指末节即可。以1-0丝线间断缝合肠系膜切缘，缝合时注意避开血管，以免造成出血、血肿或影响肠管的血运（图2-5）。

（2）侧侧吻合：若为捷径手术，则不需切断小肠，直接用两把肠钳夹住需要吻合的两段肠管，依顺蠕动方向将其并列在一起，用1-0丝线将其后壁浆肌层间断缝合，吻合口一般为4～6cm，在缝线两边切开肠壁，以3-0的可吸收缝线连续缝合后壁全层，再转向前壁改为连续全层内翻缝合。移去肠钳，以1-0丝线间断缝合前壁浆肌层（图2-6）。

图2-5　端端吻合术

图2-6　侧侧吻合术

（3）端侧吻合：适用于吻合肠管上、下段口径相差悬殊时，或当肠梗阻原因不能去除，需做捷径手术者，以及各种Y形吻合术中（图2-7）。

以回肠与横结肠吻合为例：距回盲瓣约15cm切断回肠，缝合关闭其远侧断端，将近侧回肠断端与横结肠靠拢，用0号丝线于横结肠带下缘间断缝合回肠与横结肠的浆肌层，沿结肠带切开横结肠，其长度与回肠口径相当，用可吸收线连续缝合后壁全层，再全层内翻缝合前壁，间断缝合系膜裂孔。

【术后处理】

1．术后应持续胃肠减压至肠蠕动恢复。

2．禁食期间应补液，维持水与电解质平衡，加强营养支持。

3．术后给予有效抗生素治疗。

4．注意观察术后体温、血象及腹部体征变化，观察是否有吻合口瘘的发生。

图2-7　端侧吻合术