粘连性肠梗阻手术

【适应证】

1．粘连性肠梗阻经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或已出现绞窄性肠梗阻。

2．反复发作的粘连性肠梗阻。

【禁忌证】

单纯性的不完全性肠梗阻，特别是有广泛粘连而采取非手术治疗有效者。

【术前准备要点】

1．放置胃肠减压管，抽尽胃肠道中的积气积液，减轻腹胀，减少毒素的吸收，还可以避免呕吐及呕吐物反流引起的吸入性肺炎。

2．改善全身情况，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，纠正贫血、低蛋白血症等。

3．放置导尿管，了解排尿量。

4．术前给予抗生素预防感染，控制肠道细菌繁殖及毒素产生。

【麻醉与体位选择】

全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉，可以使肌肉松弛，便于探查及手术操作。一般情况较好者，可采用硬膜外麻醉，循环功能不佳或病情较复杂的患者，以气管插管全麻为宜，但要防止误吸。患者取仰卧位。

【手术要点与技巧】

手术方法应视粘连的具体情况而定。

1．粘连带和小片的粘连可简单切除或分离松解。

（1）粘连束带压迫牵引肠管折叠成角：这类梗阻可用止血钳夹住粘连带的两端，切除粘连带，断端予以结扎。粘连带附着处切断后遗留的粗糙面，用所属系膜或肠管浆肌层做间断内翻缝合覆盖（图2-13，图2-14）。

（2）粘连带压迫肠管形成内疝：此种粘连带的位置多较深，有时可同时压闭肠管和系膜，还可伴有部分肠扭转。粘连带的切除必须在直视下进行，不可在手指探查下盲目切断，以免将肠系膜误认为是粘连带而造成误损伤。粘连带切除后应观察肠壁受压处能否存活，若有血供障碍但范围较窄，可行浆肌层间断内翻缝合，将其向肠腔内翻入。如坏死区域较大，应行肠切除吻合术。粘连带切除后遗留的粗糙面，可做间断内翻缝合，使其重新被浆膜覆盖（图2-15，图2-16）。

图2-13　肠壁粗糙面用所属系膜覆盖

图2-14　肠壁粗糙面用浆肌层内翻缝合覆盖

图2-15　粘连带压迫肠管形成内疝梗阻部位

图2-16　剪断切除纤维束带

（3）肠袢间粘连：肠袢间粘连如未引起梗阻，可不做分离，以免损伤肠壁，引起更广泛的粘连。如已引起梗阻，则应行肠袢间粘连分解。粘连疏松者，可用手指钝性分离，但应注意避免撕裂肠壁浆膜层；对紧密的粘连，则可用剪刀做锐性分离。粘连分离后的粗糙面，可采用肠管间互相缝合覆盖，或将肠系膜缝于肠壁覆盖。肠管间相互缝合时，粗糙面应距肠管弯曲部3cm以上，以免缝合后形成锐角，引起梗阻（图2-17）。

图2-17　剪开肠袢间纤维粘连

2．广泛粘连不易松解，且易损伤肠壁浆膜层引起渗血和肠瘘，并可能再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而引起屡次梗阻的可采用小肠折叠术或小肠插管内固定术治疗。

（1）小肠折叠术（Noble手术或其改良法，统称外固定术）：分离全部小肠粘连后，应将自十二指肠悬韧带至回肠末端的全部小肠顺序折叠。折叠时通常自左上至右下排成梯形，肠袢的长度以腹腔的横径为准，太长或太短均易再度引起梗阻。折叠时还需注意勿将肠系膜扭转。固定肠管常用方法包括3种。

①肠壁缝合法：自十二指肠悬韧带处提出空肠起始部，按腹腔横径折叠肠袢，然后用1号丝线在距肠系膜缘约0．5cm处间断或连续缝合肠管的侧壁浆肌层，针距0．5～0．8cm。一般起始部的肠管应折短些，成人10～12cm，以后每袢肠管增加1～2cm，至肠袢长度达18～20cm后，每袢肠管又逐渐减短1～2cm，至全部肠管折叠完毕为止。十二指肠悬韧带以下起始部和近回盲部的肠管，应留出3～5cm游离段不予折叠缝合，以免成锐角扭转。将折叠好的全部小肠放回腹腔，并缝合固定在四周的结肠上，以免术后发生肠扭转（图2-18）。

图2-18　肠折叠术的肠管排列

②系膜缝合法：为常用的方法。折叠肠袢的方法同肠壁缝合法，缝合时先缝2根主要缝线，缝在肠袢两端靠近肠管1～2cm的肠系膜上。然后在2根主要缝线之间做间断或连续缝合，每针间距一般不超过1cm，这样便完成了一个折叠单元。缝合时在两袢肠管的连续部应留2～3cm不缝合，以免折叠成角，影响肠内容物通过。一个折叠单元完成后，顺序向下继续折叠缝合，至全部小肠折叠完成（图2-19）。

图2-19　肠折叠系膜缝合法

③系膜贯穿缝合法：系膜贯穿缝合法是系膜缝合法的进一步改进，优点是方法简便、节省时间。具体方法是将粘连分离，把小肠全部提出腹腔，排列成梯形。在距肠壁3～4cm的系膜上，选择无血管区，用特制的长直圆针引粗丝线贯穿折叠后的各层系膜，共缝3针褥式缝合（两端各缝1针，中间缝合1针）。结扎勿太紧，以免影响肠袢的血液供应。3针缝线结扎后，即可将肠管放回腹腔，并缝合固定在四周的结肠上（图2-20）。

图2-20　肠折叠系膜贯穿缝合法

（2）小肠插管内固定术：分离全部小肠粘连，经胃造口插入带气囊的双腔内固定管，管子送入十二指肠后充盈气囊，用手将内固定管送向回肠末端，然后抽瘪气囊。此管也可经盲肠、回肠，逆行插至空肠上部。将插好内固定管的小肠顺序折叠排列，还纳腹腔，肠系膜和肠壁无需缝合。术后内固定管接胃肠减压器，待肛门排气后进食，夹闭导管，约2周后拔除导管。内固定术的原理：肠粘连的基础在术后3～6h即已奠定，大约经过1周时间完成，内固定术在术中就开始利用内固定管的弹性内衬作用，使肠袢形成较大弧度的环圈状排列，即使再次发生粘连，肠曲也不会形成锐角而发生梗阻（图2-21）。

图2-21　小肠插管内固定术

3．如一组肠袢紧密粘连成团并引起梗阻，又无法分离，可将此段肠袢切除做一期肠吻合；若无法切除，则可做梗阻部位肠管近、远端侧侧吻合的短路手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远侧断端闭合，近断端与梗阻部位以下肠管做端侧吻合。

【术后处理】

1．为使肠蠕动及早恢复，术后需尽早活动，常翻身。胃肠减压保留至胃肠功能恢复后。

2．禁食期间要补充水、电解质，营养支持。

3．继续给予抗生素抗感染治疗。