经纤维结肠镜摘除大肠息肉

经纤维结肠镜摘除大肠息肉术（colorectal polypectomy by colonoscopy）是指：经纤维结肠镜或纤维乙状结肠镜用高频电或微波，或激光摘除或凝除大肠、小肠息肉，是对息肉治疗的一大改进。病人避免了剖腹术的痛苦，并且一次可以摘除多枚息肉，如患者年轻，息肉有蒂，又无动脉硬化症，一次可圈套摘除1．0cm大小的息肉10枚左右。如凝除小息肉可在30枚左右。但对有动脉硬化的老年患者一次圈套摘除不应多于5枚，凝除不超出20枚。如息肉恶变经纤维内镜摘除后，癌只浸润到黏膜层可不补行根治术。如癌浸润到黏膜下层，但息肉有蒂、残蒂无癌，肿瘤分化好，淋巴管及血管无癌浸润，经纤维内镜摘除后可密切观察。

【适应证】

1．无蒂的小息肉。

2．有蒂息肉，但其蒂＜2．0cm者。

3．息肉呈宽基底，但息肉本身＜2．0cm者。

【禁忌证】

1．有严重高血压、冠心病者。

2．有严重的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状者。

3．有弥漫性或局限性腹膜炎，或疑有肠穿孔者。

4．有出血性疾病者。

5．装有心脏起搏器者。

6．息肉基底＞2．0cm者。

7．息肉恶变已浸润到蒂部者。

8．息肉集簇存在范围较广者。

9．妊娠期患者。

10．病人较衰弱或不能配合者。

【术前准备要点】

1．检查出血、凝血时间，血小板。

2．模拟试验：检查高频电发生仪工作是否正常，并且根据息肉大小，调整电流强度。

3．息肉摘除前2．5d半流质饮食，术前1d流质饮食，行息肉摘除当日禁早餐，如饥饿者可进少量糖水。

4．肠道清洁准备主要有以下2种方法。①口服蓖麻油法：检查前晚口服蓖麻油30ml，3～4h后产生腹泻，并于检查前1～2h用温开水（37℃左右）清洁灌肠。一般不用肥皂水灌肠，以免刺激肠黏膜引起充血，水肿。②口服全肠道灌洗液法：灌洗液中含有聚乙烯乙二醇4000　147．8g、无水硫酸钠14．2g、氯化钾1．9g、氯化钠3．7g、碳酸氢钠4．2g，加蒸馏水至500ml，装入500ml输液瓶中，灭菌。应用时用温开水配制成2　500ml后服用，在检查前1d晚4～8点服完，第2天上午经纤维结肠镜行息肉摘除，无需灌肠。

息肉摘除前禁用甘露醇行肠道准备，以防产生易燃气体甲烷，在电灼息肉时碰到电火花发生气体爆炸，发生肠穿孔。

【手术要点与技巧】

1．圈套摘除息肉法

（1）清除息肉周围的粪水及黏液，防止导电击伤肠壁。

（2）必要时病人调换体位，充分显露息肉。必要时使息肉暴露在3、6、9点位置，以便圈套。

（3）抽换肠内空气2～3次，以防肠内易燃气体浓度高，引起爆炸。

（4）圈套丝应套在息肉的颈部（图3-56，图3-57），小息肉提起悬空，大息肉应使息肉头部广泛接触肠壁。切勿接触过少。电流密度大灼伤肠壁（图3-58）。

图3-56　圈套丝套在息肉颈部

图3-57　息肉头部应广泛接触肠壁

图3-58　接触过少，电流密度大灼伤肠壁

（5）大于3．0cm不是分叶状的巨大息肉，每次圈套不能大于2．0cm，以防当切割到一定程度时，被切割部分相互接触，电流密度分散不能产生高温切除息肉，使圈套丝陷入息肉组织内，进退不能。

（6）大于3．0cm的巨大分叶状息肉，应从息肉周围逐叶向息肉蒂部烧除，使息肉蒂内较大的血管多次受到热及电流的影响而凝血，切勿盲目套入蒂部因视野不清，或蒂凝固不全而发生并发症。

（7）一般高频电发生仪用混合电流2．5～3．5档。

（8）接通电源，通电，每次通电2～4s，酌情可通电1次或多次。

（9）通电见圈套丝处发白或冒白烟时，方令助手逐渐收紧圈套器，边收紧圈套器边间断通电。术者和助手一定要配合得当，防止因通电不足或收紧圈套器过快产生凝固不全而出血，或因通电过久而灼穿肠壁。

2．用热活检钳钳除息肉　用热活检钳钳除息肉，多用于0．5cm大小的息肉。

（1）用凝固电流2．5～3档。

（2）钳住息肉头部提起，使息肉基底部形成一细长假蒂，通电时假蒂部位的电流密度增大产生高温摘除息肉（图3-59）。钳杯内的息肉受电流影响小，可行组织学检查。

3．用电凝器凝除息肉法

（1）高频电发生仪用凝固电流2～3档。

（2）电凝器对准息肉头部，凝除息肉2／3才能达到治疗目的，但不宜凝除过深，以防穿孔。

【术后处理】

1．留观5～7d，息肉摘除较多、较大者应用止血剂，适量补液及应用抗生素。

2．息肉摘除术后半年至1年复查1次，如无异常以后可适当延长复查时间。

3．腺瘤性息肉恶变属原位癌者，半年内1～2个月复查1次，半年至1年内3个月复查1次。如无异常，以后延长复查时间。

图3-59　热活检钳钳除息肉