肛管癌手术方法

一、概　述

自1908年Miles倡导经腹、会阴直肠切除术（Miles手术）以来，此术一直作为治疗低位直肠癌的金标准。随着人们对直肠癌病理解剖认识的提高，手术器械的完善和操作技术的进步，以及患者对术后生活质量的迫切要求，近些年来，外科学者对低位直肠癌的保肛手术进行了深入研究，并取得了较好的疗效。如何保证肛门直肠的良好功能，提高生活质量，减少复发仍是值得注意的问题。

随着对直肠癌的深入研究，发现低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上，极少向下逆行扩散，仅在晚期、高度恶性、向上淋巴管被癌栓堵塞后才会向下逆行扩散，且扩散的范围非常有限，对直肠癌术后的病理标本进行研究，向肿瘤下缘浸润不超过3cm，因此，手术时只要保证距肿瘤下缘有3cm正常肠段，而肛管、肛门括约肌、肛提肌保留完整无损者，即可行保肛手术。根据这一特点，直肠上端癌可施行保存直肠下段手术。直肠中段的淋巴主要流向上方，但是亦有沿直肠中动脉走向盆腔侧壁至髂内动脉处的淋巴结。直肠末端，肛管、肛门处的淋巴，部分随同直肠下血管经两侧坐骨直肠窝流向两侧，部分则引流至两侧腹股沟淋巴结的浅淋巴结群。因此，对直肠中、下段癌必须将坐骨直肠窝的淋巴及脂肪等组织切除。对癌肿下缘距齿状线在7cm以上者，可保留肛门括约肌。位于直肠下1／3的癌肿则需做Miles手术，广泛切除直肠旁、坐骨直肠窝内的淋巴脂肪组织。保肛手术中肿瘤下切缘的安全距离、肿瘤下切缘切断距离目前仍属争论焦点之一。安全切除大于2cm的观点正趋风行，但临床上局部复发率也在增加。因此，远端切除和淋巴结清除的范围应全面考虑肿瘤的位置、浸润程度、肿瘤大小、病理类型等，只有早期及低度或中度恶性的病例，远切缘可为2～3cm，而晚期及高度恶性的病例必须切除5cm以上。

由于直肠的形态并非直行于盆腔，实际上是贴着骶前凹陷呈弧形走行，直肠经游离后往往可延长3cm左右，为保肛手术创造了有利条件。随着吻合器的大量使用及医疗器械的不断改进，Dixon手术的应用范围在不断扩大。对距肛缘5～7cm的低位直肠癌行根治性的保肛手术是完全可行的。

一度被认为是治疗直肠癌的“黄金标准手术”的Miles术目前已成为直肠癌治疗中最后的一种术式选择。直肠癌切除的范围及手术的方式，主要根据癌肿所在的位置及该处淋巴引流途径而定，但选用哪种手术应充分考虑：①手术医生的经验；②病人的经济承受能力；③病人的身体状况。

关于直肠系膜全切除（TME）问题：自从Heald提出直肠系膜全切除（TME）后，许多学者报道，采用直肠系膜全切除后，可降低直肠癌术后的复发率，提高5年生存率。TME的推广和应用，已为世界各国所接受，以致有学者将其作为直肠癌治疗的金标准。TME治疗直肠癌的理论基础在于：以往的常规手术（手的牵拉，非直视下解剖等），通常伴有直肠系膜的残留，而这些残留在直肠系膜上的癌细胞是造成直肠癌术后复发的原因。Tocchi证实：直肠癌远端系膜的淋巴转移和非淋巴转移分别为33%和40%。Heald强调：解剖平面就在直肠癌周围的几毫米之内。直肠系膜全切除强调盆腔内锐性分离，全部操作均可用电刀或者Ligarsure直接分离、烧灼、止血、可有效做到直肠系膜全切除，而不残留。TME在腹会阴联合切除及拖出术中易得到推广，Ligarsure的使用为TME思想的贯彻和手术非大量出血提供了便利条件。

二、手术方法

（一）直肠、肛管癌经腹会阴联合切除术（Miles手术）

【适应证】

癌肿下缘距肛门5cm以内的患者，可行此手术，包括肛管、直肠下段的恶性肿瘤。要求癌肿无远处转移（或可切除），局部虽有浸润但不固定。直肠癌已有肠系膜下动脉根部的淋巴结转移时，一般不宜做广泛的左侧结肠切除，包括腹主动脉及髂动脉周围淋巴结的清除。因病情多属晚期，往往亦有他处淋巴结转移，即使广泛切除也未能明显的增加手术后的5年生存率，且术后并发症较多。

【术前准备要点】

1．一般情况较差者，如营养不良及水、电解质紊乱，术前应予以纠正。

2．纠正贫血，根据技术水平和设备条件，备血400～800ml。

3．肠道灭菌：按前述准备。

4．术前3d给予高热量、高蛋白低渣饮食。

5．手术前1d行全胃肠道灌洗，术晨清洁灌肠（一般不超过5次）。

6．女性患者术晨冲洗阴道1次。

7．腹部、会阴部备皮。

8．术前插胃管、导尿管。

【麻醉】

可采用气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

【体位】

头低膀胱截石位，两大腿外展，臀部垫高，使肛门暴露出来。

【手术要点与技巧】

分腹部和会阴2个手术组进行。

1．腹部手术

（1）切口：自耻骨联合至脐，取左下（或右下）腹旁正中切口，或下腹部正中切口绕脐右。起自耻骨联合，止于脐上2～3cm。切开腹膜的下部时，将膀胱推开，以免损伤膀胱。

（2）探查：进入腹腔以后要全面探查腹腔内的情况，首先探查肝脏有无转移灶，其次探查腹膜有无播散性转移，腹主动脉旁、肠系膜根部有无肿大的淋巴结；髂内动脉处、盆腔侧壁等处的淋巴结有无转移；必要时，自盲肠开始检查升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠有无病变。最后探查肿瘤，要注意肿瘤存在的部位，肿瘤的大小、活动度及其与周围组织的关系，与盆壁有无固定，邻近器官如膀胱、前列腺或子宫及其附件、阴道后壁等处有无肿瘤浸润，固定情况如何、能否切除。

（3）乙状结肠下段和直肠：探查结束后，决定手术切除，先用湿纱布垫将小肠包裹并向右上腹部推，用自动拉钩挡住。显露盆腔，见图4-115。

图4-115　切口、切除范围显露盆腔

于乙状结肠的下段，靠近乙状结肠戳孔，穿过一细沙布条将乙状结肠结扎，以防操作过程中癌细胞在肠管游动。于乙状结肠系膜中分离出肠系膜下血管，在左结肠血管分出后靠近根部分离、切断，用7号丝线结扎并用4号线贯穿缝扎。如果行一般性根治手术则不需处理如此大范围的血管，仅将直肠上动、静脉游离出来处理，再处理乙状结肠血管2～3支就足够了。另外有些术者喜欢先游离乙状结肠、直肠以后，再处理系膜血管，这样会看得更清楚，但操作过程中易致癌细胞血行扩散图4-116。

将乙状结肠拉向内侧，暴露出左结肠沟和盆腔，术者提起将乙状结肠固定在左侧盆壁的骨盆乙状结肠韧带，用电刀切开，并沿乙状结肠左侧壁层、脏层腹膜交界处，先潜行分离，边分离边将腹膜用电刀切开直至膀胱（子宫）直肠凹的左侧，同时以示指钝性分离乙状结肠和后腹壁的疏松结缔组织，游离乙状结肠系膜，显露腹膜后的脏器，见图4-117。

图4-116　乙状结肠系膜切除范围

图4-117　乙状结肠左侧腹膜

显露腹膜后的解剖：查清腹膜后解剖关系，分离、切除左髂总动、静脉前的脂肪淋巴结组织，分离过程中，注意保护左输尿管，因左输尿管在骨盆边缘处进入膀胱，且靠近乙状结肠系膜，因此提起乙状结肠系膜分离左侧腹膜时应注意保护左侧输尿管（左侧输尿管经乙状结肠后外方跨过髂血管进入盆腔，在盆腔侧壁进入膀胱），简单的方法是电刀切开乙状结肠系膜的腹膜后，以示指钝性分离乙状结肠和后腹壁的疏松结缔组织，游离乙状结肠系膜，输尿管将被压到后腹壁，与手术区隔离，见图4-118。

图4-118　结扎直肠上动、静脉

左手伸至乙状结肠的后方，并钝性分离乙状结肠右侧的腹膜，将其和后腹壁之间的疏松结缔组织分开，并将右输尿管推开到后腹壁。用示指顶起乙状结肠右侧腹膜，以左手示指做引导电刀切开右侧腹膜直至膀胱（子宫）直肠凹的右侧。亦可将乙状结肠向左向上拉开，使乙状结肠右侧腹膜绷紧，先行剪开一小口，如同分离左侧腹膜一样，边分离边剪开直至膀胱（子宫）直肠凹的右侧并与左侧切口汇合。分离时注意保护右侧输尿管。

游离直肠后侧：将乙状结肠提起，显露肠系膜下动脉和直肠上动脉及其伴行静脉，予以切断（切断位置在左结肠动脉分支以下，相当于腹主动脉分叉水平），近端以丝线结扎及贯穿缝合结扎。

将乙状结肠向上牵拉，锐性与钝性结和暴露骶前间隙的疏松组织，使用电刀或Ligarsure锐性分离直肠后壁，直至骶尾关节。注意动作不可粗暴，以免撕破骶前静脉丛而致骶前大出血（考虑到直肠系膜全切除，应尽量采用锐性分离），将直肠拉紧并向下压，显露直肠膀胱（子宫）凹处的腹膜。见图4-119，图4-120，图4-121，图4-122。

图4-119　显露系膜动脉

图4-120　游离直肠

图4-121　游离至肛提肌平面

图4-122　切开腹膜反折处

电刀切开此处的腹膜，并沿此间隙向前分离直肠前壁和前列腺（阴道）之间的纤维组织，见图4-123。尽可能地向前将直肠前壁和前列腺（阴道）推开。将直肠拉向右侧，电刀或Ligarsure在盆腔内锐性分离直肠的左侧，切断左侧侧韧带。将直肠拉向左侧，电刀或Ligarsure在盆腔内以同样方法分离、切断右侧侧韧带。侧韧带内多有直肠中动、静脉走行，必须用电刀或Ligarsure处理。继续向直肠两侧分离，分离、切断直肠后外侧和骨盆壁之间的纤维组织，要靠近盆壁将其切断（操作中应随时注意输尿管下端进入膀胱前的位置，以防损伤），见图4-124。至此直肠已基本游离。

提起已游离的乙状结肠，将系膜两侧腹膜切开至预定切除的乙状结肠肠壁。此时如果未切断肠系膜下血管，可以看得更清楚，分离出肠系膜下动、静脉，靠近根部，于其分出左结肠动脉的下方予以切断，残端用7号线结扎，4号线贯穿缝扎。提起乙状结肠，将切除线处的系膜分离干净，注意近端乙状结肠的血供情况，要保证足够的血供，同时将乙状结肠拉出腹外，于左下腹量好人工肛门所需的长度以后，准备切断乙状结肠。取两把kocher钳，于预定切除的部位将乙状结肠夹住，于两钳之间切断乙状结肠，残端用碘伏棉球消毒，远端用7号线连续全层缝合封闭或用7号线于kocher钳下将其结扎封闭，封闭后于残端包一纱布用7号线扎住，或用避孕套／手套将残端套住，外用7号线扎住。准备经会阴部切除时一并移走。检查手术野有无出血并处理之，以温盐水纱市填塞盆腔创面后，开始结肠造口，会阴部手术由另一组人员同时进行。此时，会阴部手术即应开始。

图4-123　分离直肠前壁与精囊

图4-124　切断左右侧韧带

人工肛门：进一步检查近端乙状结肠的血运，系膜不可过紧，否则应继续分离一小段系膜。于左髂前上棘和脐连线中点的下方，切除直径约3cm的圆形皮肤和皮下组织，同时用Allis钳将腹膜拉紧，以免腹膜切口位置偏移。用左手顶起腹壁后十字切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹膜，用一把kocher钳自造口口外伸入，和腹腔内乙状结肠近端的kocher钳汇合，将乙状结肠断端夹住，松开腹腔内的kocher钳，将乙状结肠拖出造口，注意乙状结肠系膜不可扭曲，一般系膜朝下。自腹膜开始用圆针4号线将乙状结肠浆肌层固定在腹膜、腹外斜肌腱膜上。一般乙状结肠腹壁外的长度应达5cm。见图4-125。造口先不打开，手术结束时将造口打开将远端黏膜外翻并和造口周围皮肤固定。敷料覆盖，第2天使用粘贴式肛门袋以防止粪液污染伤口。

图4-125　左下腹造口切断肠管

重建盆底腹膜：在会阴部直肠切除以后，用5-氟尿嘧啶1g浸泡盆腔，用大量盐水冲洗腹腔，自会阴部切口流出，这样可以冲掉残余游离的癌细胞，同时洗净盆腔内残余血液，以预防感染。进一步检查盆腔内有无活动性出血，以彻底止血。冲洗以后，用止血钳提起膀胱后壁处的腹膜，必要时，右手适当进行分离，用圆针4号线间断缝合盆底腹膜。见图4-126将乙状结肠系膜的游离缘和左侧腹壁之间的间隙用1号线间断缝合几针，以防术后形成内疝。

图4-126　缝合盆腔腹膜

关腹：腹部手术操作结束后，恢复小肠排列顺序，防止肠粘连，可在肠管表面涂抹透明质酸钠，并用大网膜覆盖。然后，按常规关闭腹腔。

2．会阴部手术　应在直肠游离基本完成以后开始。

切口：为防止粪便或肠液自肛门流出，先用7号线将肛门行荷包缝合，以关闭肛门，见图4-127。会阴部切口以肛门为中心，前方自会阴部中点开始，后方至尾骨尖，切口两侧达坐骨结节内侧缘，做一椭圆梭形切口。用Allis钳夹住肛门皮肤并提起，沿图示的切口切开肛周皮肤，肛门两侧的皮肤切口需距肛门2cm，用电刀继续深入切开皮下组织，见图4-128。游离、切除直肠肛管：将肛门上提，显露并切断肛门和尾骨之间的肛尾韧带，见图4-129。

沿尾骨向上分离，在腹部手术组的引导下，剪开盆底筋膜和盆腔骶前间隙汇合。示指向两侧分别分离出左、右两侧肛提肌，靠近盆壁分段用电刀或Ligarsure切断，必要时用7号线结扎，见图4-130。结扎应牢固，此时肌肉断端回缩后血管出血止血困难。至此，直肠肛管的后壁与侧壁均已分离，只剩前壁。

图4-127　关闭肛门

图4-128　切开皮下组织

图4-129　分离肛提肌

图4-130　切断肛提肌

直肠前壁解剖层次较复杂，分离起来比较困难。在女性患者，直肠前壁邻近的组织为阴道后壁，一般情况下分离起来相对容易些；而男性患者前壁邻近的组织为尿道和前列腺，不小心可损伤尿道和前列腺，因此需特别注意。用拉钩将会阴部皮肤和皮下组织向前上拉开，将肛门直肠向下向后拉开。男性患者以导尿管为引导，女性患者可将左手示指伸入阴道内引导，用电刀或Ligarsure切断尿生殖膈与直肠前壁的连接，向深部将剩余的肛提肌切断，逐一处理出血点，继续向上分离直肠前壁和尿道、前列腺或阴道后壁。此时可将卵圆钳自骶凹伸入，将直肠自骶前夹住慢慢将已切断的乙状结肠远端及直肠拖出切口外，见图4-131。同时用拉钩拉开会阴部皮下组织和皮肤，将剩余的直肠前壁和尿道或阴道之间纤维组织分段用电刀或Ligarsure切开，小心分离尿道后方，紧靠直肠生殖膈及前列腺被膜，并以留置导尿管为指示，将直肠切除，勿损伤尿道球及膜部、前列腺或穿通直肠，见图4-132。如前壁肿瘤已侵犯至阴道壁，可以行部分阴道壁切除，之后用可吸收缝线予以修补。将切除的直肠，肛管移走，拉开会阴部切口，检查尿道球部、前列腺被膜或阴道后壁有无活动性出血，有出血者应予以结扎或缝扎止血。术野有小渗血，用电刀或Ligarsure止血。止血以后，用大量盐水自腹部冲洗盆腔手术野，再进一步检查，确定无活动性出血时，于骶前放入引流管，自切口旁引出固定，准备缝合会阴部切口。

图4-131　拖出直、乙肠

图4-132　切断耻骨尾骨肌、移除直肠

如果骶前有出血且不易止者，可用碘伏纱布条填入盆腔、骶前，会阴部切口不缝合，以便日后换药。也可使用图钉加垫止血纱布压迫止血，止血后可缝合切口。

缝合会阴部切口：用4号或7号线将切断的肛提肌对拢间断缝合，会阴切口两侧的软组织逐层缝合，关闭会阴部切口，固定好骶前引流管。

【术后处理】

1．术后8h，取低坡位或半坐卧位，有利于盆腔引流。另外，半坐位可使小肠下垂降入盆腔，使盆腔空腔缩小，有利于肉芽生长，填塞盆腔间隙。

2．禁食，持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后可以拔除引流管，一般持续3～5d。停止胃肠减压以后，可进流质饮食，注意人工肛门的功能情况。

3．输液，禁食期间静脉滴注所需的液体、热量、电解质及维生素等。

4．全身应用抗生素，以控制感染（以上详见围手术期处理）。

5．留置导尿管，一般术后5d左右拔出。拔出前夹闭1～2d。间断开放以锻炼排尿功能。

6．骶前引流管，注意观察引流出液体的质和量，若有新鲜血液流出，且不断增加，说明有活动性出血，要及时对症处理，必要时需打开会阴部切口止血。若无新鲜出血，可于术后第5天换药时，将引流管拔除。

7．人工肛门的处理，术后注意流出肠液的量，以及通畅情况。若不通畅，可用示指扩张。

8．术后10d可以拆除切口缝线。

【操作要点】

1．术中明视下轻柔操作，尽量用Ligarsure，既可以减少出血又可以扩大肿瘤切除范围。止血要充分，以免术后继续出血导致休克。

2．勿损伤盆神经丛，以免术后尿潴留或性功能障碍。

3．结肠造口勿过窄，以免肠端坏死或肠梗阻。切开腹膜及腹外斜肌腱膜时应适当牵拉以防止错位。

4．乙状结肠近端应保留长些，最后再切除，以免回缩造口凹陷。

（二）经腹部直肠切除吻合术（Dixon手术）

【适应证】

适用于直肠上端及直肠与乙状结肠交界处癌，因完全保留肛门和肛门括约肌，是各种直肠癌切除后控制排便功能最为满意的一种。但直肠下端切除组织的范围有限，盆腔内吻合操作困难。近年来随着手术操作的熟练及直肠吻合器及相关器械的应用，手术难度降低，手术适应证已扩大至直肠中、下段癌。一般适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上，但Dixon手术有一定的并发症，其中威胁最大的是局部复发。

【手术要点与技巧】

麻醉、术前准备同腹会阴联合切除术，头低脚高膀胱截石位。切口及腹腔探查步骤同Miles手术，见图4-133。

图4-133　切口

1．距肿瘤以上约10cm处以纱布带结扎肠管。游离直肠的步骤同前，但对直肠、乙状结肠交界处及其上方的癌肿，一般不需切断直肠侧韧带；降结肠及结肠脾曲在吻合有张力时需要游离。

2．在直肠的预定切除线处（距肿瘤下缘3～5cm）切开直肠后侧的深筋膜及脂肪组织，结扎、切断走向直肠上动脉的各分支。

3．随着对直肠癌病理生物学特点认识的加深及吻合器等现代器械的不断完善和应用，许多直肠癌已能保留肛门。使用吻合器时，应充分去除肠断端两侧2cm左右的肠壁上的脂肪垂，以减少吻合钉钉入时夹带的组织。

4．可在两断端用手工或用荷包缝合器完成荷包缝合。低位直肠癌时，荷包缝合器与可弯曲缝针配合使用，能够容易牢靠地完成荷包缝合。使用荷包缝合器时，应先距肿瘤下缘3～5cm处安放缝合器，将2根带线荷包缝合针分别自一侧插入并自对侧扭曲后取出，在肿瘤侧夹一把kocher钳，靠近缝合器切断肠管并用碘伏消毒肠腔。肿瘤近端乙状结肠侧以同样方法处理。然后将吻合器头部放入近端结肠，收紧荷包打结。

5．下组用碘伏消毒会阴部皮肤及直肠黏膜。充分扩张肛门括约肌。在腹部手术组引导下自肛门放入吻合器，旋出中心杆，收紧荷包打结于中心杆后，将头端与中心杆可靠对接后旋紧吻合器（注意肠管系膜侧向后）；打开开关，击发。旋松吻合器，轻轻摆动取出吻合器。注意检查切除2个断端肠管环是否完整。但低位直肠癌保留肛门时选择病例应考虑以下几个条件：①肿瘤下缘距齿状线不低于2．5cm（自然状态）。②肿瘤与盆壁无粘连固定。③非低分化腺癌。④非黏液腺癌。

6．下组自肛门旁3cm放入引流管至骶前吻合口附近，用5-氟尿嘧啶1g、甲硝唑400ml分别浸泡盆腔，肠钳夹闭近端肠管，使用注射器进行充气试验，如有漏气应修补破口。大量温盐水冲洗盆腔后，可不关闭盆底腹膜。如果吻合口在腹膜反折以上，则在吻合口附近放置胶管引流，从腹部另做戳口引出，于手术后7d左右在引流液基本消失后拔除。最后，以手指充分扩张肛门括约肌，可放置肛管引流，待肠功能恢复后拔除，见图4-134。

图4-134　缝合盆腔腹膜放置引流

【并发症】

手术后的主要并发症是感染，吻合口瘘及狭窄。吻合口瘘常发生于后侧。使用吻合器后此种情况已极少发生。在有骶前引流时，吻合口瘘多能自愈。吻合时若因有困难而不十分牢靠或肠腔内积存粪便较多者，宜于手术完毕时做横结肠造口，暂时转流粪便，以预防吻合口破裂。待吻合口愈合后4～6周，局部的炎症，水肿消退，可行结肠造口关闭术。

【操作要点】

1．术前必须进行全胃肠道灌洗及清洁洗肠。

2．经腹腔直肠切除吻合有时需游离降结肠及结肠脾曲，因此手术切口多采用较长的左侧旁正中切口，从耻骨上延伸至脐上4～5cm。游离结肠时应尽量注意减少对肿瘤的翻动与挤压。

3．一般多在左结肠动脉分支以下切断肠系膜下动脉，过高，可能影响左结肠的血循环，致吻合口愈合不良，且对直肠癌来说，也无必要。

4．肠管切除的长度，上端距离肿瘤应不少于10cm，下端应达3cm。

5．吻合口两端肠管的血循环必须良好。上端肠管的肠系膜边缘应有可见的动脉搏动，下端的位置深，不易观察动脉搏动，但其断面上应有较多的动脉性出血。

6．使用吻合器会降低手术难度、减少吻合口瘘的发生率。

7．可以使用闭合器与吻合器配合，操作容易，但不如荷包缝合减少吻合口瘘的发生。

8．吻合完毕后，肠管及其系膜须松弛，无张力。

9．手术后2周内禁止灌肠。

10．肠吻合的原则是上要空、下要通、口要正、肠要松。

【术后处理】

1．术后8h，取低坡位或半坐卧位，有利于盆腔引流。鼓励病人第2天下床活动。

2．禁食，持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后可以拔除引流管，一般持续3～5d。停止胃肠减压以后2d进饮食。

3．输液，禁食期间静脉滴注所需的液体、热量、电解质及维生素等。

4．全身应用抗生素，以控制感染（以上详见围手术期处理）。

5．留置导尿管，一般术后5d左右拔出。拔出前夹闭1～2d。间断开放以锻炼排尿功能。

6．骶前引流管，注意观察引流出液体的质和量，若有新鲜血液流出，且不断增加，说明有活动性出血，要及时对症处理，必要时需打开会阴部切口止血。若无新鲜出血，可于术后第8天换药时，将引流管拔除。

（三）拉下式直肠切除术（Bacon手术）

20世纪末，直肠癌保肛手术广泛应用，各种改良Bacon手术应运而生。基本思想是：在齿状线以上环形切开直肠黏膜，在肛门括约肌以上切断直肠，并将直肠和乙状结肠下端连同癌肿从肛管内拉出，缝合固定后，在距离肛门5～7cm处切断乙状结肠。但随着吻合器的不断完善，此术式逐渐失去使用价值。

【适应证】

适于癌肿下缘距肛缘5～7cm直肠癌及肿瘤接近齿状线而病程较早，恶性程度较低病程较早的直肠癌。

【术前准备要点】

同腹会阴联合切除术。但近端肠道清洁准备应更注意。

【麻醉】

同腹会阴联合切除术。

【体位】

同腹会阴联合切除术。分腹、会阴两手术组同时进行。

【手术要点与技巧】

1．腹部手术。与经腹、会阴直肠切除术（Miles手术）相同。但为了能将乙状结肠从肛门拖出，需要剪开降结肠外侧腹膜，游离降结肠及乙状结肠，有时甚至需要切开胃结肠韧带及脾结肠韧带，将结肠脾曲游离，以便将结肠拖出肛门而无张力。在预定切除线处以粗丝线将乙状结肠结扎。提起直肠，在距离肿瘤下方3cm处以粗丝线结扎直肠，见图4-135。

图4-135　结扎直肠

2．会阴部手术。用碘伏消毒会阴部皮肤及直肠黏膜。充分扩张肛门括约肌，用Allis钳经肛门向上夹住结扎处的直肠壁将其向外翻出。

3．切断直肠。在齿线上方1～2cm处切断直肠，见图4-136。通过肛管将直肠及乙状结肠轻轻拖出。操作忌用力，以免将肠系膜上的血管拉断。有时肿瘤的体积过大，不能经肛门拖出，需在腹部分别将肿瘤上下的乙状结肠及直肠切断，移除肿瘤，再将乙状结肠断端通过肛门拉出。乙状结肠拖出的长度，一般以其上方丝线结扎处露出肛门外约5cm为准。然后检查腹腔内结肠及其系膜的张力是否过大，肠管有无扭转，结肠的血循环是否良好。以0号可吸收线将外翻的直肠远侧断端间断缝合于结肠壁上，再将乙状结肠的脂肪垂缝合固定于肛门皮肤上，离肛门5cm处切断结肠。

图4-136　环切肠壁

4．在结肠内放一直径约1cm的软橡皮管，末端连接于引流袋，使粪便不致污染伤口。但橡皮管不宜超过肛门括约肌，以免因括约肌收缩影响结肠末端的血循环。拖出的结肠周围以凡士林纱布保护并包扎，见图4-137。

5．在腹腔内将结肠固定于新的位置。缝合或不缝合盆腔腹膜。骶前间隙放置一软橡皮管引流，从尾骨前一侧戳口引出，并持续负压吸引。

6．二期会阴术。术后7～10d，即缝合固定之结肠与肛周组织初步固着，选用骶麻，以肥皂及清水清洗会阴部后，拆除固定在肛外的缝线，距直肠断端约1cm处切除多余的乙状结肠，用可吸收线将乙状结肠断端与直肠断端间断缝合，见图4-138。

图4-137　置引流管

图4-138　肠断端吻合

7．随着手术技巧的改进和辅助治疗的进步，对于一些低位直肠癌而又要求保肛的患者也可行结肠肛管吻合（Parks手术）。即将切除肿瘤后的结肠远端与肛管直接吻合。基本操作与Bacon手术相同，区别点在：在齿状线以上0．5cm处做环形切口，切开皮肤达内括约肌（保留内括约肌），用Allis钳提起切缘，用剪刀在内括约肌浅表向上剥离至肛提肌平面以上，然后将结肠远端与肛管直接吻合。目前，Parks手术几乎所有病例都存在排便时间延长、便频、残便感等不同程度的排便功能障碍。直肠切除术后为了增加重建直肠的容量，减少术后便频，可做结肠袋来增加容量。“J”型结肠袋有替代直肠壶腹的作用，有贮便和节制的效果；但手术操作复杂，仍有部分病例术后肛门节制功能不良，排便不尽感及贮存袋发生炎症。

【术后处理】

1．一般处理同Miles手术。

2．盆腔引流于手术后72h在引流液基本消失后拔除。

3．待肠功能恢复后拔除结肠内的橡皮管。每天以温盐水灌洗结肠，清洁局部皮肤并更换敷料。

4．第二期会阴部手术后，水肿的结肠黏膜仍可能突出于肛门外，但经卧床休息24h后，一般便可回缩至肛门内。手术后每天用温热水坐浴，可促进炎症消散。

5．手术后初期，肛门括约肌功能不佳，大便次数较多，不能控制稀便，但经过一段时间后，多可逐步改善。有时吻合处有狭窄的趋向，需用手指定期扩张。

该术式已很少使用。

（四）肠造口方案的设计及术式

1．造口部位的设计　理想的永久性结肠造口术应该是：①单口（容易护理）；②能通过成形粪便；③造口处肠黏膜隆起而高于周围皮肤；④位置便于护理。

腹壁人工肛门部位的一般设计为髂前上棘与脐连线的中外1／3处。这一部位在腰带以下又有髂前上棘的支撑，不会被腰带、衣服挤压。但对于某一具体患者，需根据患者造口的目的、胖瘦程度、职业及原有生活习惯等进行个别设计，还要便于造口器材的装置。

暂时性结肠造口作为一临时性措施，可有急症性与非急症性两种情况。当因肿瘤造成肠道连续性中断时，患者往往一般情况较差，急症肠造口则成为主要的治疗手段。此种情况下，患者经受了肠梗阻而致的痛、吐、胀、塞等痛苦的折磨，肠造口作为一种救命性手段往往能被患者较好地接受，但急症肠造口往往为高危患者，并发症及病死率高。其严重的并发症有腹腔脓肿、造口旁脓肿、坏死性筋膜裂开和造口旁疝等。急症性肠造口可为单纯性肠造口（如病变虽可切除但一般情况不能耐受切除，作为肠切除的分期手术的一部分），也可为肠切除而无吻合条件（全身情况及肠壁情况）的暂时性措施，如Hartmann结肠造口术。非急症情况下的暂时性结肠造口为预防性措施，多为直肠癌保肛术和肛门重建术等的保护性措施。暂时性肠造口部位的设计应符合下列条件：①手术操作简单，并容易安全地进行二次恢复肠道的连续性；②造口必须全部转移粪流；③易于术后立即开放；④在满足上述条件时应力求便于术后护理。

2．造口术式的选择

（1）在双管持续硬膜外麻醉或全麻下选择右下腹旁正中切口行Miles术或Hartmann术，同常规操作。于左髂前上棘与脐连线中点或稍上方，用鼠齿钳钳夹皮肤及皮下组织做一直径2．5～3．0cm圆形切口作造口，十字形切开腹外斜肌腱膜约5cm，分离并切断部分腹直肌（示指、中指并拢轻松通过肌束间无明显挤压感为宜）。

（2）在腹腔内用手指钝性将左下腹腹膜与腹膜后间隙分开，将乙状结肠经此间隙于左下腹预定造口处拖出，拖出的肠管高出皮肤平面约3cm。

（3）用圆针4号线将肠管浆肌层与腹外斜肌腱膜缝合固定（需4～6针），将造口肠腔开放，用碘伏纱布消毒肠腔及残端后，置入一块油纱于肠腔（以防造口缝合时粪水溢出污染）。将皮肤真皮层、造口肠管与皮肤水平位浆肌层、开放肠管边缘全层3点用3个0可吸收线间断外翻缝合一圈（缝合不应过密），使造口肠管残端形成乳头状（高出皮肤1～2cm）。关腹等其他步骤同常规操作。采用腹膜后造口，有效降低了腹腔内肠粘连、小肠内疝所致的肠梗阻、造口口疝以及造口感染所致的腹腔内感染。

腹壁永久性肠造口术有直接经腹腔到腹壁的肠造口，有腹膜后隧道的肠造口，又有不同方式的肠套叠（模拟加强内括约肌功能）的肠造口术。而暂时性肠造口有单腔（如hartmann结肠造口）、双筒、襻式之分，应视具体情况选择。

3．主要并发症的预防与护理

（1）腹部切口感染：由于肠造口的排液，排粪可污染腹部切口而易致感染。近年来采用外科手术薄膜术后即可封闭腹部切口，待术后3～5d拆除，由于其透气透水而不影响术后切口分泌物的排出，可避免粪便对切口的污染。

（2）造口肠段缺血坏死：发生原因有动脉弓受损，边缘动脉受损以及主要营养动脉血供障碍等。前二者多为操作不当造成，如缝合系膜误伤，肠脂垂切除过多伤及边缘动脉，腹直肌鞘切口过小压迫等；后者只要造口术中对肠管血运情况判断准确，甚少发生，如一旦发生，往往后果严重。

4．术后处理

（1）术中细致操作，术后72h内及时观察造口肠黏膜血供。

（2）一次性开放的肠造口，术后每12h更换1次敷料，透过造口处外科手术薄膜观察黏膜色泽；钳夹2次开放者，应予术后24h更换敷料，观察外置肠段血运情况。一般于术后72h肠蠕动恢复，开放造口，佩戴肛袋后，这类并发症很少发生。

（3）肠回缩或脱垂：除肠回缩可由造口端边缘动脉缺血坏死造成（外结肠游离不充分，外置结肠有张力），肠回缩及脱垂均多由造口肠段与腹前壁固定不妥造成。在腹会阴联合切除术中，往往术者在完成病变切除后，忽视造口肠段的操作而造成了不该发生的并发症，在腹膜外隧道经腹直肌肠造口的病例中，较少发生，应予提倡。术后密切观察，早期发现和处理，多可避免严重后果。

（4）肠造口狭窄：在肠造口早期或晚期均可发生，多在肠与腹直肌前鞘处以及皮肤一黏膜交接处，可由腹直肌前鞘切口过小或腹壁浆膜受粪便，分泌物刺激而引起的炎性反应，肉芽组织增生及瘢痕挛缩所致。预防方法是腹直肌鞘十字切口，直径要达2．5cm，提倡一次性肠腔开放法，同时进行必要的术后定期扩肛护理等。

（5）造口旁切口疝：多发生在经腹腔切口直接行腹前壁肠管造口术者，这样在腹膜与腹壁之间形成的间隙即使缝合修补，仍有粘连及内疝形成之危险。近年来推广的腹膜外隧道造口术，可很好地预防此类并发症的发生。在术后反复出现的造口周围疼痛及不完全肠梗阻症状，应警惕此并发症的发生。严重的造口旁疝，用力使腹压增加时造口区腹壁膨隆不难诊断。此种情况，应予手术纠正。

（6）造口周围皮肤损害：多由肠内容物反复刺激加之佩戴肛袋的摩擦及粗糙手纸揩拭等不良护理方式造成。预防方法是选用合适佩戴物，及时用无刺激的消毒液清除造口周围的肠内容物及分泌物，涂以氧化锌软骨，梧桐树胶粉及其类似制品以及皮质激素软骨或喷雾剂。如因造口回缩等并发症而影响护理应予手术纠正。改进造口袋的性能和质量，如果使造口袋肛圈与皮肤接触处有一层不被肠内容物消化，对造口周围皮肤有一定保护作用的膜状物，将大大减少此类并发症。若有真菌感染，则可使用制霉菌素，甘油外涂或用4%碳酸氢钠液擦洗。

（五）直肠癌并肠梗阻一期切除

肠梗阻是直肠癌的晚期并发症之一，直肠梗阻属闭袢性梗阻，梗阻近侧结肠内压进行性增高，肠管高度扩张，肠壁炎性水肿，血循环障碍，肠内积粪致大量细菌繁殖，因而易发生肠穿孔、腹膜炎、感染性休克等致命并发症，故直肠梗阻一旦确诊，应尽早手术治疗。由于直肠解剖生理的特殊性，手术方法尚存争议。直肠癌并肠梗阻的手术较结肠癌并梗阻更复杂困难，手术风险更大，故不少人主张行分期切除，但一期切除吻合可避免患者承受多次手术的痛苦，且可避免一、二期手术间隙期肿瘤的扩散，目前认为，可以行一期切除。

因无法做常规肠道准备，术前即予禁食、胃肠减压，并适当纠正内环境紊乱及贫血、低蛋白血症和抗感染。

【手术要点与技巧】

1．术中探查肿瘤能切除者，即在肿瘤近侧横断乙状结肠及系膜，将近侧梗阻结肠牵出术野敞开放入螺旋管减压，远侧肠端封闭备做切除。经回肠或者阑尾腔插管，用1‰甲硝唑或2‰碘伏溶液6　000ml顺行灌洗结肠至冲洗液清亮后，切除阑尾；常规切除肿瘤。

2．需做吻合者，如减压灌洗后近侧梗阻结肠管腔缩小，口径与远端直肠口径相差不大者，可直接按Dixon手术对端吻合；梗阻时间较长，结肠过度扩张，减压后肠管仍不缩小，远近侧肠管口径差距过大者，则将扩张结肠对系膜侧做三角形切除后缝合整形，使之呈漏斗状缩小至与远端直肠口径接近，再对端吻合，大网膜包被加固吻合口。

3．1‰甲硝唑、2‰碘伏溶液彻底冲洗术野，放置有效腹腔引流后关腹。术后加强抗感染及支持治疗，保持腹腔引流和胃肠减压通畅，禁食5～7d；早期扩肛，有利直肠内容物排出。只要正确应用全身支持和抗感染治疗，有效胃肠减压及腹腔引流，术中肠道灌洗和术野冲洗充分，保证吻合口无张力、无扭曲、良好的血循环和吻合技术，大网膜包被吻合口等综合措施，一期吻合也是安全可行的。