肛门成形术

一、经腹骶会阴肛门成形术

【适应证】

高位肛门闭锁或合并直肠膀胱瘘或高位直肠尿道瘘者。

【术前准备要点】

1．一期先做结肠造口术，3～6个月后做二期肛门成形术。

2．造口远端碘油造影，确定瘘管是否存在及确切部位。

3．术前清洁灌肠，注意远端结肠的清洗，清除残留粪石，减轻炎症。

4．术前3～5d常规口服抗生素。

【麻醉与体位选择】

气管插管全身麻醉。取俯卧位，臀部抬高。在骶会阴部操作结束后，改为仰卧位。

【手术要点与技巧】

1．切口：先做矢状切口。电针刺激观察肌肉走向，从中线分离所有肌肉结构，直至暴露尿道。将一橡皮管预置于肛提肌复合体与外括约肌之间、肛提肌前的骶前间隙（图4-161）。在其前后缘分别用可吸收线两侧对缝，修复外括约肌、提肌复合体的前后缘及肛提肌后线。选择橡皮管的粗细应根据直肠拖出所需的空间。缝合皮下组织及皮肤，橡皮管经直肠拖出会阴部（图4-162）。

2．改变患者体位，转为仰卧位。术野消毒，消毒范围包括两下肢。在腹部和会阴部同时操作。进腹后游离直肠、乙状结肠。如伴有直肠膀胱颈部瘘，瘘口大多位于直肠腹膜反折下约2cm，瘘管与膀肮尿道成“T”形。这类畸形，远端直肠与尿道间不存在共同壁。操作时要注意避免损伤输精管。将直肠从膀胱颈部游离。膀胱侧瘘管用可吸收线间断缝合关闭（图4-163）。

图4-161　橡皮管预置于肛提肌复合体与外括约肌之间

图4-162　橡皮管经直肠拖出会阴部间、肛提肌前的骶前间隙

图4-163　经腹游离直肠、乙状结肠，关闭瘘口

3．因高位无肛，为保证直肠游离后能在无张力下拖出会阴部，可沿直肠结扎肠系膜下动脉的远端分支，而保留完整的肠系膜下动脉的多数近端分支。由于直肠肌层内有很好的血供，故很少发生缺血坏死。如远端直肠过度扩张，可裁剪成适当的直肠管径。

4．将直肠与橡皮管固定，通过盆腔拖出做肛门成形术（图4-164，图4-165）。

图4-164　直肠与橡皮管固定

图4-165　直肠经盆腔拖出做肛门成形术

二、经会阴肛门成形术

主要有直肠前庭瘘会阴部肛门成形术。

【适应证】

肛门闭锁形成的直肠前庭瘘。

【术前准备要点】

清洁洗肠，口服抗生素。

【麻醉与体位选择】

气管插管全身麻醉。折刀位。

【手术要点与技巧】

1．切口：取骶会阴部后矢状切口延至前庭，沿瘘口一周做一“球棒”样切口。用丝线在瘘门边缘缝数针牵拉，便于瘘管的解剖（图4-166）。切开皮肤皮下组织后，电刺激下确定括约肌中线并解剖至直肠壁。经后矢状线于中线部位解剖提肌复合体和外括约肌直至直肠后壁。

2．直肠前壁与阴道有一共同壁，通常非常薄，中间没有间隙，需将其一分为二。这是一个非常精细的解剖过程，可用一个细针式电刀来进行。电灼解剖中遇到的每根小血管，一直向上解剖至直肠与阴道出现各自为全厚层壁的部位后，再游离直肠（图4-167）。这一手术过程中最常见的错误是阴道直肠壁没有完全分离，可造成直肠皮肤吻合口的张力，诱发吻合口裂开和瘘管复发。解剖完成后，用电刺激仪测定括约肌的界限，在直肠前用可吸收缝线间断缝合修复提肌复合体和肛门外括约肌的前缘（图4-168），然后在直肠后修复提肌复合体和肛门外括约肌后缘（图4-169）。肛提肌通常不需解剖，无需重建。直肠开口外翻与皮肤间断缝合，完成肛门成形（图4-170，图4-171）。

图4-166　后矢状切口延至前庭，沿瘘口一周

图4-167　解剖肌层做切口，解剖瘘管

图4-168　直肠前修复提肌复合体

图4-169　直肠后修复提肌复合体

图4-170　直肠开口外翻与皮肤间断缝合

图4-171　术后完成肛门成形

三、低位肛门成形术

【适应证】

低位肛门闭锁。

【术前准备要点】

1．禁食，鼻胃管胃肠减压。

2．保暖。

3．术前预防性应用抗生素。

4．出生超过24h者，给予静脉补液，纠正脱水及电解质紊乱。

【麻醉与体位选择】

骶管阻滞麻醉，截石位。

【手术要点与技巧】

1．用碘伏消毒皮肤，铺巾。

2．于肛门隐窝处皮肤用电针刺激，观察肛门外括约肌的收缩方向。在肛门隐窝中心点“＋”字形切开皮肤约1．5cm（图4-172）。游离皮瓣及皮下组织，边游离边做电刺激，避免损伤肛门外括约肌，确保在外括约肌中心向深部游离，直至直肠盲端（图4-173）。直肠盲端呈囊状突出，因内有胎粪呈深蓝色。沿直肠盲端仔细向上游离2～3cm，使其能在大张力下与肛门皮肤吻合。

3．于直肠盲端做“X”形切开，与肛门皮肤切口相交叉（图4-174）。吸净肠内容物。将直肠壁与肛门皮瓣交叉、对合，间断缝合（图4-175）。新成形的肛门呈花瓣形，可减少术后因瘢痕收缩导致的狭窄。

图4-172　肛门隐窝中心点切口

图4-173　经外括约肌中心向深部游离

图4-174　直肠盲端“X”形切开

图4-175　直肠壁与肛门皮瓣交叉、对合、缝合

【术后处理】

1．于次日或第2天换药，碘伏擦拭伤口。

2．6d后根据病人年龄大小手指扩肛（以病人示指直径为标准）。