便秘的肛门局部手术治疗

便秘已成为影响人们生活质量的重要病症。主要特征为大便次数减少，便意消失，大便排出困难。目前大致可将便秘分为慢传输型（slow transmit constipation，STC）、出口梗阻型（OOC），而两者同时发生的混合型便秘（mixed constipation，MC）又占多数。

对便秘的出口梗阻问题，可以采用相应的手术治疗。

一、内括约肌部分离断术

【适应证】

内括约肌失迟缓。

【禁忌证】

肛门失禁。

【手术步骤】

1．肛周常规消毒铺巾，麻醉满意后，于膀胱截石位6点，在肛管后中线由齿线至肛门缘取一纵切口，切开黏膜、皮肤，切开外括约肌皮下部，长3～5cm，见图4-176，图4-177，切断内括约肌下缘0．5～1cm，见图4-178。

2．用手指扩肛，以无张力为标准，如肛门扩张不满意，加深切开深度。

3．如有出血可在基底部横行缝合1针或电刀止血。

图4-176　切断外括约肌皮下部

图4-177　显露内括约肌下缘

图4-178　切断内括约肌下缘

4．最后将切口修剪成内小外阔的“V”形开放创面，用止血海绵放入创口，凡士林油纱填压创面，外盖无菌敷料。此手术方法操作简单，伤口每日换药1次。

二、直肠前突修补术、直肠黏膜松弛切除术（改良STARR）

【适应证】

直肠前突、直肠黏膜松弛。

【禁忌证】

凝血障碍。

【手术要点与技巧】

对直肠前突、直肠黏膜松弛的患者采用PPH（procedure for prolaps and hemorrhoids）吻合器手术，包含：直肠“8”字半环形黏膜环切术、直肠前、后突修补术。

1．手术当日早晨灌肠2次，取截石位，鞍麻或骶麻生效后，常规消毒，视外痔情况予以剪除，电刀止血。合并内括约肌失迟缓时加行后位扩肛。由肛门纳入肛管扩张器，使脱垂的直肠黏膜自然上推。在会阴3、6、9、12点用缝线将扩张器固定。

2．撤去内栓后，了解齿线位置，根据脱垂情况，在齿线上3cm处设计缝合的位置，见图4-179。

图4-179　在齿线上3cm处设计缝合及切除的位置

3．将半筒形肛镜经扩张器纳入肛内，可以轻松的显露肠腔及其需要缝合的肠黏膜。用7号线通过半筒形肛镜自3点开始至9点分4针旋转完成“8”字形黏膜及黏膜下缝合，并打结，见图4-180。缝合深度以在黏膜下较好，可以带有少量肌层。自6点放入镊子柄以保护6点处黏膜。

4．将开到最大限度的吻合器，经扩张器伸入直肠，使吻合头放置于缝合圈以上，见图4-181。

5．用带线器从吻合器侧孔引出结扎线可用血管钳固定，向外适度用力牵拉结扎线，使缝线及拟切除组织全部进入吻合器钉舱，旋紧吻合器至安全区。

图4-180　“8”字缝合、牵引及切除的直肠黏膜

图4-181　吻合器头端伸入到环扎处

6．打开保险装置，完成瞬间击发，松开吻合器并退出。

7．以同样方法，用7号线通过半筒形肛镜自4点开始至7点分3针旋转完成“8”字形黏膜及黏膜下缝合，并打结。

8．自12点放入镊子柄以保护12点处黏膜。

9．将开到最大限度的吻合器，经扩张器伸入直肠，使吻合头放置于缝合圈以上。

10．用带线器从吻合器侧孔引出结扎线可用血管钳固定，向外适度用力牵拉结扎线，使缝线及拟切除组织全部进入吻合器钉舱，旋紧吻合器至安全区。

11．打开保险装置，完成瞬间击发，松开吻合器并退出。

观察吻合器内切除组织，检查吻合口无出血（如有活动性出血应认真止血），置肛门排气管一根。

【操作要点】

①吻合口必须认真止血，以防术后大出血。②切除组织应够大。③切除范围根据黏膜松弛情况及直肠前突情况可适当调节，见图4-182。原则上宽度不应低于2．5cm。

图4-182　修补直肠前突

【注意事项】

有外痔及扩肛手术时，术后每日换药直至愈合。术后5～7d出院，但10d内均有出血可能，应嘱咐病人有异常时随时来医院就诊。