【病史摘要】
男，72岁。右侧肢体乏力2个月伴言语不清2周。查体：右侧肢体巴氏征（±）。
【影像表现】
图A～F分别为轴位平扫T1WI、T2WI、FLAIR、T1WI增强及冠、矢状位T1WI增强。左侧额顶部皮质下见一囊实性占位，大小约4.1cm×3.0cm T1WI病灶呈低信号，T2WI呈高信号，囊性区张力较高。周围不规则片状水肿。增强后肿瘤实性部分呈不规则结节样强化，囊性部分呈不规则环形强化。
【影像征象分析】
病灶位于左额顶叶的脑实质内，呈囊实性，伴明显灶周水肿。囊性部分呈环形强化，实性部分为不规则结节状强化。结合临床资料，可基本判定为脑内的恶性胶质瘤，以胶质母细胞瘤可能最大。需要鉴别的病变如下所述。
1.胶质母细胞瘤 是颅内常见的恶性程度最高的星形细胞瘤（Ⅳ级），好发于幕上脑实质内，发病年龄相对偏大，以40～60岁居多。肿瘤占位效应和瘤周水肿明显，常合并出血、坏死、囊变，增强后为明显不均匀强化，典型特点为花瓣样或不规则环形强化。这些特点与本例表现基本符合。
2.间变性星形细胞瘤 颅内较常见的肿瘤（Ⅲ级），发病年龄稍轻。病灶常常有坏死、囊变，增强后呈环形强化或结节样强化，瘤周水肿明显，其影像特点与胶质母细胞瘤相似，两者在影像学上难以准确区别。
3.转移瘤 颅内常见的恶性肿瘤，多发常见，亦偶见单发。常分布在皮髓质交界处，虽然坏死常见，但是多囊形成极为少见，且本例无原发肿瘤病史，故考虑此病的可能性不大。
影像诊断：左侧额顶叶恶性胶质细胞瘤，考虑胶质母细胞瘤可能。
【最后诊断】
术中见肿瘤质地韧，无包膜，血供一般。分离、切除肿瘤时，瘤体与正常脑组织界限清楚，瘤内见黄色囊液。
病理诊断：胶质肉瘤。免疫病理：瘤细胞Vimentin、GFAP、S-100均阳性，KP-1、SMA、CK、CD34均阴性。
【讨论及误诊分析】
胶质肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，其主要病理成分为胶质母细胞瘤和恶性间叶细胞瘤，后者以梭形细胞肉瘤多见，梭形细胞肉瘤则以恶性纤维组织细胞瘤为主。胶质肉瘤组织发生尚不明晰，一般认为胶质瘤在前，为原发；肉瘤在后，为继发。此病好发于幕上，以颞、顶、额叶的凸面最多见，也可在深部的丘脑、基底节或枕区，多呈类圆形。临床上，胶质肉瘤以中老年（50～70岁）男性多发，症状同其他脑内肿瘤，如渐进性颅内高压症状，部分有定位体征，局灶性神经功能缺失等。
影像学上此病与胶质母细胞瘤鉴别非常困难，最终诊断往往依靠病理及免疫组化，但是影像上如有以下表现时有一定的鉴别价值：①典型的胶质母细胞瘤常侵犯胼胝体，向对侧大脑生长，形成蝴蝶状改变，胶质肉瘤常无此表现；②胶质肉瘤常呈不规则实质性强化，胶质母细胞瘤常呈花瓣样强化；③胶质母细胞瘤可发生在小脑，在小脑的胶质肉瘤极为罕见；④如伴有脑外转移灶时，胶质肉瘤可能性更大。
回顾分析本例病灶，其影像特点基本符合胶质肉瘤的上述特点，但仍难与胶质母细胞瘤区分。对于临床医师来说，这种区分的意义不大，因为两者的治疗及预后均相似。
（姚选军 胡晓云 陈宏伟）
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