【病史摘要】
男，51岁。咳嗽1个月余，发热4天，体温最高超过39℃。先后给予抗生素及糖皮质激素治疗后效果不佳。患者既往有高血压史及6年糖尿病史，无粉尘接触史及药物、食物过敏史。
【影像表现】
X线胸片（图A）示双肺广泛斑片状高密度影，边缘模糊，其内密度不均，并见多枚小结节状影。右肺门影增大增浓，右水平裂呈倒“S”形改变。纵隔影不增宽。CT平扫（图B～D）示双肺弥漫性斑片样高密度影，部分病灶内见小透亮区。双肺同时伴有散在粟粒灶和大小不一的直径0.2～2.5cm的结节灶，结节灶边缘可见毛刺。双侧肺动脉干旁及肺门见稍增大淋巴结。
【影像征象分析】
双肺弥漫性斑片状、结节状密度增高影，右肺门影增大增浓，纵隔内淋巴结肿大，可考虑的疾病有以下几种。
1.肺泡细胞癌 影像学表现多样，可分为结节型、浸润实变型、弥漫型。弥漫型肺泡细胞癌表现为双肺病灶分布广泛、形态多样，有支气管充气征、空泡征、蜂房征、磨玻璃影、肺实变、“血管造影征”、双肺弥漫分布的斑片状与结节状影等。以上多种征象常常混合存在，或以某一种征象占优势。本例为中老年男性，抗感染效果不佳，结合影像表现，需考虑肺泡细胞癌可能。
2.真菌感染 除曲菌球有特征表现外，其他真菌类疾病的影像学表现以其病灶的多样性为特点，可有斑片状浸润、结节性病灶、肺部空洞、肺部弥漫性病变及肺门或纵隔淋巴结肿大，可两种或两种以上同时出现。本例影像学不能除外肺部真菌感染，但一般真菌感染多发生在恶性肿瘤、免疫缺陷或免疫力低下、长期使用抗生素者。本例无相关病史，故真菌感染的可能性较小。
3.两肺非特异性感染 双肺散在或广泛分布的斑片状炎性渗出及浸润灶，边缘模糊。本例有高热病史，需考虑感染性病变。但本例若是单纯感染，此与抗感染无效不符，故考虑感染与其他病变伴发可能。这需要进一步的实验室检查证实方可确诊。
影像诊断：双肺弥漫性病变，考虑肺泡细胞癌合并感染。
【最后诊断】
辅助检查：①实验室检查，3次痰涂片均有抗酸杆菌（＋＋）。3次痰培养结核杆菌阳性。②全身骨ECT显像未见异常。③纤支镜检查未见新生物，刷片见红细胞、柱状上皮细胞、未见明显异型细胞。支气管黏膜活检病理为慢性炎症。综合诊断：两肺浸润型肺结核伴慢性炎症。抗结核治疗后2个月复查CT，病灶明显吸收。
【讨论及误诊分析】
肺结核多发于儿童和青壮年，分为原发型、血行播散型和继发型，每型又分为几种亚型，每个亚型都有其特征性影像表现。近年来，由于老年结核患者增多，肺结核耐药性增加、抗生素及激素的使用，肺结核的影像表现呈现不典型、多样化、复杂化倾向。
老年肺结核具有临床症状不典型、病灶部位不典型以及影像表现不典型等特点。①临床症状：结核中毒症状不明显，可仅表现为消瘦、食欲缺乏，混合感染时才出现发热、咳嗽等呼吸道症状；②病灶部位：老年人细胞免疫功能减弱造成病菌不易被限制在局部，或因肺气肿、间质纤维化等基础病变影响上下肺血流分布及氧分压变化，导致老年人肺结核病变范围广泛，容易累及双肺，且更易累及肺基底部和肺前部（参见本章下一病例）；③影像表现表现为结节或肿块型、肺段或肺叶实变型、肺不张型、弥漫型、粟粒型和淋巴结肿大型等，且多为两种以上同时出现，可呈原发性、继发性肺结核影像表现兼而有之的特点。
回顾分析，本例病灶分布广泛，出现斑片影、粟粒、结节灶、淋巴结肿大等多种影像表现，符合上述“三不典型”的特点。本例给我们的启示是：①充分认识老年人肺结核的特点；②文献报道糖尿病患者肺结核更易发生在较低的肺叶（中叶和下叶），故而对使用激素及有糖尿病史的患者，发生在中下叶的病变要想到肺结核的可能；③成人纵隔淋巴结结核性肿大少见，多考虑恶性肿瘤可能。但对老年患者，若纵隔淋巴结肿大合并肺内密度不一、形态多样病灶时，需要排除肺结核的可能。
（闾长安 鲍 健 方向明）
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