【病史摘要】
女，38岁。无不适。健康体检发现左肺门及左上肺病灶后入院检查，两肺未闻及干湿啰音，痰检未见抗酸性杆菌。
【影像表现】
图A～F为CT平扫的肺窗、纵隔窗及增强图。左中上纵隔主肺动脉窗内见不规则肿块，其最大径在纵隔内，累及相邻左上肺门，周围肺内伴淡片状模糊影及索条影，左肺上叶支气管稍变窄但仍通畅。病灶CT值30～35Hu，气管前腔静脉后间隙见增大的淋巴结。增强后，病灶呈明显不均匀性、中等度以上强化，CT值75～90Hu，呈多结节融合改变，部分结节中间见低密度坏死灶，局部似见“环形强化征”。病灶包绕左肺动脉，与纵隔分界不清，左肺门亦见肿大淋巴结影。
【影像征象分析】
该病灶定位于左上纵隔内并侵犯肺门，理由为：病灶大部分位于主动脉窗内，最大径中心位于纵隔；病灶边缘毛糙，周围有淡片状模糊影，考虑远端阻塞性肺炎改变，提示左上肺门受累，侵及左上支气管。此外，病灶的另一特点是多结节融合趋势并呈不均性中等度以上强化。具有上述影像表现的病变，首先考虑淋巴结类的病变，如淋巴瘤、结节病、淋巴结转移、淋巴结结核等，其次要除外少见的纵隔型肺癌、其他纵隔肿瘤。
1.淋巴瘤 常表现为纵隔内结节融合或无结构的软组织肿块影，位置以前纵隔为主，肿块增强后较均匀强化，可包绕肺动脉、侵犯肺门。本例病灶部位、形态和生长特点均与淋巴瘤相似，不符之处在于本例肿块增强后中间有坏死改变。文献报道淋巴瘤亦可有小范围的囊变、坏死。因此，本例病灶符合淋巴瘤的征象较多，需首先考虑。
2.淋巴结结核 一般认为，此病平扫呈不均性稍低密度，增强后为环形或分隔样不均性强化，可见明显无强化的坏死区。本例病灶强化方式显示血供丰富且较均匀，有少许坏死灶，局部见环形强化征象。但病灶包绕左肺动脉、侵犯左肺门，不符合结核改变。且临床症状及痰检亦无支持结核的依据。
3.侵袭性胸腺瘤 其特点是位于前纵隔胸腺区的不规则肿块，沿纵隔间隙侵袭性生长。CT平扫有时见钙化灶，增强后明显强化。临床上常伴重症肌无力症状。而本例正常退化的胸腺可见，病灶的中心层面以主肺动脉窗的纵隔间隙为主，对肺门有明显累及，故非常见于胸腺瘤发生部位。
4.纵隔型肺癌 其外缘常呈分叶状，肿块与纵隔有一定的分界，最大层面多位于肺内。边缘清楚伴毛刺，邻近肺野内有肺气肿、肺不张和阻塞性肺炎等间接征象，受累支气管狭窄、肿块影等直接征象改变。结合本例，仅少部分征象支持该诊断，故可基本除外纵隔型肺癌。
5.转移瘤 一般发生于年龄较大的患者，可找到原发灶。淋巴结转移瘤一般无低密度灶，多为散在的多个肿大淋巴结，且不易融合。
6.结节病 特点是对称性，以肺门淋巴结肿大为明显。平扫及增强很少出现中央低密度，并多为均匀性强化，有时为不均性强化，很少有边缘环形强化征。
影像诊断：①淋巴瘤，累及左肺门伴左上肺少许阻塞性炎症；②纵隔及肺门淋巴结结核待排。
【最终结果】
支气管镜示左肺上叶开口息肉样新生物，表面尚光滑，血管纹理清晰，左上叶尖后段支气管开口稍狭窄，活检病理诊断为左上肺前段支气管黏膜慢性炎症。考虑到无手术指征，同时临床考虑不排除结核可能，故先行诊断性抗结核治疗，半年后病灶基本吸收（图G、图H）。
【讨论及误诊分析】
近年来随着免疫抑制药的应用增多及各种原因导致机体免疫力低下的疾病增多，成人原发结核也呈增多趋势，成人纵隔淋巴结结核在临床并不少见。纵隔淋巴结核可以是原发性肺结核的继续，肺内病灶消失而淋巴结肿大持续存在；也可以是继发型肺结核的一种，可伴有或不伴有肺部结核。文献报道，61%纵隔淋巴结结核的患者合并肺结核。纵隔淋巴结结核可为一组或几组淋巴结受累，但最常见是右侧气管旁区（按美国胸科协会区分法为2R、4R），其次是右侧气管支气管区（10R）、隆突下区（7R），前纵隔淋巴结极少受累。受累的淋巴结可为孤立、部分融合或完全融合成单一的软组织块。淋巴结周围脂肪间隙可存在，也可部分或完全消失。当淋巴结有钙化时对其定性诊断有帮助。淋巴结结核病理上分为4期：Ⅰ期为淋巴组织增生，形成结节和肉芽肿；Ⅱ、Ⅲ期淋巴结内出现干酪样坏死，包膜破坏致多个淋巴结粘连、融合；Ⅳ期为干酪样坏死物质破裂形成空洞。
淋巴结结核平扫及强化的方式取决于其病理上的分期，但仍有一定的特点：①均匀性轻至中度强化。主要原因是Ⅰ期的结核结节和肉芽肿含丰富毛细血管，淋巴细胞浸润，干酪样坏死较少。多见于直径＜2.0cm的孤立性肿大淋巴结。②病变区多灶性低密度影，周边呈不规则厚壁强化。是由于Ⅱ期病灶内以大量淋巴细胞浸润为主，伴有程度不同的上皮细胞和毛细血管及散在干酪样坏死灶。③中央较大低密度区，周围呈薄壁环状强化。因为Ⅲ期病灶以凝固性坏死为主，无明显血管结构，极易发生大量干酪样坏死，其边缘由含丰富毛细血管的肉芽组织组成，故呈环形强化特点。④中央较大低密度区延伸到结节外部，周围脂肪间隙消失，强化不明显，境界不清，是由于Ⅲ、Ⅳ期大量干酪坏死物质破裂后所致。
回顾分析，虽然也曾考虑到纵隔、左肺门淋巴结结核的可能。但由于“病灶边缘毛糙、包绕血管、压迫支气管、阻塞性肺炎”等征象，尤其是增强后的病灶强化程度和方式与典型淋巴结结核不同，临床痰检及症状也无支持结核的依据，从而导致误诊。这主要是由于缺乏对淋巴结结核的各个病理分期与相应影像表现关系的正确认识，尤其是对淋巴结结核Ⅰ期以肉芽组织为主时，也可呈较均匀的显著强化认识不足，故影像分析未能将结核作为第一诊断。
（顾 岚 郑世军 方向明）
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