【病史摘要】
女，54岁。肝区不适1周。查体：体温37℃，肝肋下2指，质软，轻压痛。HBsAg（＋），余肝功能指标正常。血白细胞9×109／L，血AFP正常。
【影像表现】
CT平扫（图A）示肝右后叶下段见片状低密度影，边界模糊。增强动脉期和门脉期（图B、图C）示病灶整体呈轻至中度强化，以中央不均性强化为主，边缘模糊；延迟扫描（图D）病灶整体持续强化，较周围肝组织密度稍高，病灶边界相对较清晰，内部密度趋均匀，仅见两个小囊状低密度影。
【影像征象分析】
病灶强化呈缓慢逐步上升、渐进性强化的特点，且不均匀到均匀充填病灶。需考虑以下几种病变。
1.肝细胞癌 本例患者为中老年，且有明确的乙肝病史，故首先需排除肝癌。有部分肝癌（如有严重肝硬化基础的肝癌、混合型肝癌等）因门脉参与供血可表现为“慢进慢出”的强化特点，此类肝癌的诊断有一定的难度，但在延迟期其密度一般多低于正常肝组织密度。本例病灶门脉期，特别是延迟期呈高密度，无任何对比剂廓清的迹象，基本不符合肝细胞癌。
2.胆管细胞癌 好发于肝左外叶，病灶远端常可见扩张之胆管，增强后动脉期不强化或轻度强化，静脉期和延迟扫描病灶常呈不均性轻至中度渐进性强化。本例表现应考虑胆管细胞癌。
3.肝脓肿 其强化特点与脓肿的时相有密切关系。典型者诊断较容易。不典型者常为早期肝脓肿或慢性肝脓肿，其形态多样，多为等低密度，边界模糊。增强后常呈“蜂窝征”或“簇形征”。小脓腔无强化。临床上常有发热病史。
4.肝血管瘤 动脉期其边缘呈明显结节状或花蔟状强化，此后向中心渐进强化，最后呈等密度改变，即“快进慢出”或“慢进慢出”。无论是平扫还是增强，血管瘤的边界均较清晰，无“晕征”或“晕圈征”。尽管本例病灶后期呈等高密度改变，但其动脉期和静脉期强化方式不支持血管瘤的诊断。
影像诊断：肝右后叶胆管细胞癌可能，早期肝脓肿不除外。
【最后诊断】
未手术及穿刺活检。随访证实：经抗感染治疗3周后复查，该病灶完全吸收、消散。
【讨论及误诊分析】
肝脓肿的病理演变是一个动态过程，致病菌的毒力与机体抵抗力彼此消长，加上治疗的力度，使得各个脓腔进程快慢不一，大小不一，脓肿壁厚薄不一。不典型肝脓肿大多为早期肝脓肿，病变部位以炎性充血、水肿为主，尚未液化形成大的脓腔。周康荣等总结不典型肝脓肿的特点并认为，脓肿边缘有时可见到周围充血水肿形成的环征，增强后脓肿边缘与肝实质呈等密度，两者分界不清，整个病灶较增强前有缩小趋势。国内外学者一致认为，增强后的“蜂窝征”和“簇形征”为细菌性肝脓肿特征性早期征象。
回顾分析，本例有如下两点重要征象值得加强认识：①平扫、动脉期和静脉期病灶边缘是模糊的，延迟期却边界清晰，病灶有缩小感。有学者认为这是“边缘逐渐强化征”，是早期肝脓肿的重要征象之一。其本质与周康荣理论是一致的，皆为周围充血水肿，并逐步强化所致。②动脉期、静脉期病灶内不均匀强化形态呈现“簇形征”，符合不典型肝脓肿的改变。
由于抗生素广泛使用，有中央均匀液化坏死区、病灶周边“环征”及病灶内积气等特征性CT表现的典型肝脓肿在临床上越来越少见，而具有不典型影像表现的肝脓肿及早期肝脓肿则日趋增多。因此，对于有延迟强化的肝占位性病变，若CT上出现“边缘逐渐强化征”“蜂窝征”“簇形征”等，即使临床上没有发热，白细胞升高等感染迹象，也应考虑到不典型肝脓肿可能，应进一步MRI检查，以及同时试验性抗感染治疗并短期复查，以免不必要的手术。
（孟宪平 胡晓云 王伯源）
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