【病史摘要】
男，60岁。乏力，右上腹痛1个月。
【影像表现】
CT平扫（图A）示胆囊底部软组织肿块，大小为2.4cm×3cm，密度不均，与邻近结构境界不清。CT增强扫描（图B～D）示胆囊底部肿块不均匀强化，中间可见囊样低密度区，病变与肝分界欠清晰，胆囊颈部及其周围胆囊壁未见受累。
【影像征象分析】
病变定位明确，位于胆囊底，可能的诊断有以下几种。
1.胆囊癌 胆囊底部软组织肿块，腔内外同时生长，病变局限，胆囊壁其他部分正常。增强扫描轻度强化，应首先考虑胆囊癌。
2.胆囊腺肌瘤病 为少见病，分为局限型、节段型和弥漫型，以局限型最常见，局限型者常位于胆囊底部，表现为软组织肿块或结节。有文献报道等密度肿块或结节内出现低密度区是其特征性改变，为肿块内的罗－阿窦所致。本例不能除外该病。
3.黄色肉芽肿性胆囊炎 好发于老年人，分为多结节型、局限型、弥漫型。多表现为胆囊肿大，胆囊壁均匀增厚，与邻近脏器分界不清，常伴发胆囊结石。增强扫描病灶呈环形强化，典型者呈“夹心饼干征”。中心呈无强化低密度，即为坏死的黄色肉芽肿结节。本例未见此典型表现，故可能性不大。
4.慢性胆囊炎 胆囊炎病变多累及整个胆囊，呈现胆囊壁增厚，胆囊肿大，本例病变局限，与之并不相符。
影像诊断：胆囊底部局限性占位，考虑①胆囊癌；②胆囊腺肌瘤病待排除。
【最后诊断】
手术记录：术中见胆囊与周围组织器官发生广泛粘连，胆囊内含结石，胆囊床部肝脏质地变硬。
大体病理：胆囊正常大小，胆囊壁增厚，见黄色结节或肿块。囊壁切面不同程度增厚，质地中等，囊壁间见边界不清的、质软的、淡黄色或棕黄色斑块，伴有胆囊结石。镜检：胆囊壁组织见大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的成纤维细胞，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润。
病理诊断：黄色肉芽肿性胆囊炎。
【讨论及误诊分析】
黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）首先由Chistensen和Ishak于1970年描述，其临床表现无特异性，与一般慢性胆囊炎、胆石症及胆囊癌等相似，易误诊。XGC是一种少见的以慢性胆囊炎为基础的肉芽肿性炎症，在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样质性的肉芽肿为本病特征。XGC好发于老年女性，50～60岁多见。
有文献报道，XGC的CT表现有：①胆囊壁局限性增厚，呈低密度结节性改变，增强后动脉期呈环形强化，静脉期缓慢充填；胆囊壁弥漫性增厚的病例在增强动脉期表现为典型的“夹心饼干征”；②胆囊壁尽管增厚，呈肿块状，但胆囊黏膜线一般完整或大部分完整，此征象尤其在增强后显示更清晰；③团块样或肿块样的XGC胆囊腔虽明显变窄，但一般不闭塞。其中前两项对XGC的诊断有一定的特征性。值得一提的是，XGC罕见有腹膜后淋巴结肿大。据上述，典型影像表现的XGC在很大程度上能够和胆囊癌、胆囊腺肌瘤病、胆囊胆固醇沉着症、慢性胆囊炎合并脓肿等鉴别。但当少数XGC病例表现不典型，或当XGC处于黄色肉芽肿尚未完全形成时，与其他疾病鉴别较困难，确诊仍依赖病理。
（谢建强 姜依伦 胡晓云）
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